Что Такое Эндокардит Причины, Симптомы, Диагностика, Лечение

Инфекционный эндокардит лечение

Возникновению инфекционного эндокардита способствует внедрение и размножение в организме человека патогенных микроорганизмов. При инфекционном эндокардите различными возбудителями поражается эндокард (внутренняя оболочка сердца) и клапаны. Мужчины более подвержены заболеванию, чем женщины. Лечение инфекционного эндокардита обязательно проводится в условиях стационара.

Формы инфекционного эндокардита

Характер развития:

  • первичный, возникающий, как правило, при наличии септических состояний, обладающих различной этиологией на фоне того, что клапаны сердца остаются неизмененными;
  • вторичный, развитие которого происходит на фоне имеющейся патологии сосудов или клапанов при наличии врожденных пороков, ревматизма, сифилиса, после перенесения операции по выполнению протезирования клапанов или комиссуротомии.

Характер протекания:

  • острой формы, длительность которой составляет до 2-х месяцев. Представляет собой осложнение тяжелых травм, острого септического состояния или медицинских манипуляций, осуществляемых на сосудах, полостях сердца: нозокомиальный, ангиогенный сепсис. Для него характерно провоцирование высоко патогенным возбудителем, наличие выраженных септических симптомов;
  • подострой формы, длительность которой составляет более 2-х месяцев. Развитие заболевания происходит в случае проведения недостаточного лечения острого инфекционного эндокардита или основного заболевания.
  • Затяжной формы.

Формы течения:

  • инфекционно-токсическим, для которого характерно наличие транзиторной бактериемии, адгезии возбудителя на измененный эндокард, образования микробных вегетаций;
  • инфекционно-аллергическим или иммунно-воспалительным, проявляющийся поражением внутренних органов: миокардита, нефрита, гепатита, спленомегалии;
  • дистрофическим, развитие которого происходит в случае прогрессирования септического процесса и сердечной недостаточности. При данной форме инфекционного эндокардита развиваются тяжелые и необратимые поражения внутренних органов, в частности — токсическая дегенерация миокарда, сопровождающаяся многочисленными некрозами. Повреждение миокарда происходит в 92 % случаев затяжного течения инфекционного эндокардита.

Типы инфекционного эндокардита:

  • стрептококковый инфекционный эндокардит;
  • стафилококковый инфекционный эндокардит;
  • энтерококковый инфекционный эндокардит и т.д.

Причины инфекционного эндокардита

К причинам возникновения инфекционного эндокардита относятся его возбудители, т.е. микроорганизмы, спровоцировавшие развитие заболевания. На сегодняшний день выделяется 128 возбудителей инфекционного эндокардита, среди которых энтерококк, стафилококк, стрептококк и др.

Заражение инфекционным эндокардитом может произойти при наличии внутрисердечных факторов риска или вследствие внесердечной инфекции.

К внутрисердечным факторам риска относится:

  • наличие врожденных и приобретенных пороков сердца;
  • наличие пролапсов клапанов;
  • перенесение протезирования клапанов;
  • выявление других аномалий сердца.

Развитию внесердечной инфекции может способствовать:

  • применение инвазивных методов исследования;
  • наличие вторичного иммунодефицита, возникающего вследствие неконтролируемого применения антибиотиков и оказания воздействия неблагоприятными экологическими факторами;
  • внутривенное введение наркотиков при наркомании;
  • выполнение операций, затрагивающих слизистую оболочку дыхательных, мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, при наличии инфекции данных органов.

Симптомы инфекционного эндокардита

Иногда при возникновении инфекционного эндокардита симптомы могут отсутствовать, в особенности, если заболевание развивается у пожилых людей и ослабленных больных. Как правило, к симптомам инфекционного эндокардита относится:

  • появление озноба;
  • повышение температуры тела;
  • потеря аппетита;
  • снижение веса;
  • появление подкожных и подслизистых (к примеру, в полости рта) кровоизлияний;
  • появление пятен Рота – кровоизлияний в сетчатку, определяющихся как участки потеменения, имеющие светлый центр, при осмотре глазного дна офтальмологом.

С самого начала заболевания у многих пациентов инфекционный эндокардит может протекать с осложнениями, выявление симптомов которых происходит одновременно с симптомами самого инфекционного эндокардита.

Диагностика эндокардита

Во время сбора анамнеза у пациента выясняется наличие хронических инфекций и перенесение медицинских вмешательств.

В качестве основного метода диагностики инфекционного эндокардита выступает проведение эхокардиографии, благодаря которой оцениваются размеры полостей и толщина мышцы сердца, выявляются пороки сердца.

Постановка окончательного диагноза инфекционный эндокардит подтверждают данные инструментальных и лабораторных исследований.

Для диагностики заболевания также может применяться ЭКГ, при котором могут появиться нарушения ритма сердца, изменение размеров сердца, нарушение процесса реполяризации.

При наличии инфекционного эндокардита с помощью фонокардиограммы демонстрируется наличие шумов в проекции клапанов сердца, которые соответствуют имеющемуся пороку сердца.

Посредством выполнения обзорной рентгенографии грудной клетки возможно проведение оценки размеров и конфигурации сердца, определение наличия в сосудах легких застоя крови, выявление инфаркта легкого при эмболии сосудов легких.

Более точная диагностика инфекционного эндокардита возможна с помощью проведения МРТ и МСКТ сердца.

Кроме этого, возможно, потребуется консультация терапевта.

Анализы крови

  • При диагностике эндокардита выполнением клинического анализа крови определяется большой лейкоцитоз и резкое повышение СОЭ.
  • В ходе биохимического анализа крови определяется уровень холестерина, сахара в крови, мочевой кислоты, креатинина, чтобы можно было выявить сопутствующее поражение органов.
  • С помощью выполнения развернутой коагулограммы определяется повышенная свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания, а также возможно выявление появления в крови продуктов распада тромбов.
  • Посредством выполнения иммунологического анализа крови при диагностике инфекционного эндокардита предоставляется возможность определения содержания антител к микроорганизмам и собственным клеткам, а также уровень С-реактивного протеина.
  • Важная диагностическая ценность принадлежит многократному бакпосеву крови, чтобы выявить возбудителя инфекции. Забор крови для проведения бактериологического посева должен производиться на высоте лихорадки.
  • Благодаря проведению полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови пациента и в ткани клапанов сердца выявляется генетический материал возбудителя.
  • При диагностике инфекционного эндокардита может выполняться анализ крови на D-димер, по результатам которого в организме может быть выявлено наличие тромба (сгустка крови), давность которого составляет не более 14-ти дней.

Лечение инфекционного эндокардита

При выявлении инфекционного эндокардита лечение проводится в стационарных условиях. До тех пор, пока общее состояние пациента не станет лучше, больной должен соблюдать постельный режим, диету.

АНТИБИОТИКИ. При лечении инфекционных эндокардитов важна правильная медикаментозная терапия, главным образом, антибактериальная, применение которой должно быть начато сразу после выполнения бакпосева крови.

Антибиотик выбирается, исходя из чувствительности к нему возбудителя. Врачами отдается предпочтение антибиотикам широкого спектра действия. Хороший эффект в терапии инфекционного эндокардита оказывается антибиотиками, принадлежащими к пенициллиновому ряду, в комбинации с аминогликозидами. Грибковый эндокардит тяжело поддается лечению, поэтому необходимо назначение препарата амфотерицин В, применяемого в нескольких недель или месяцев.

Кроме этого, могут использоваться другие средства, обладающие антимикробными свойствами (антистафилококковый глобулин, диоксидин и др.), и немедикаментозные методы лечения – плазмаферез, аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА. При выявлении сопутствующих заболеваний (миокардита, полиартрита, нефрита) к лечению необходимо добавить негормональные противовоспалительные средства: индометацин, вольтарен.

ОПЕРАЦИЯ. Если не наблюдается достижения эффекта от медикаментозного лечения, возникает необходимость в проведении хирургического вмешательства в период стихания остроты процесса, в ходе которого осуществляется протезирование клапанов сердца с иссечением поврежденных участков. Оперативные вмешательства должен проводить кардиохирург исключительно при наличии показаний, и их должен сопровождать прием антибиотиков.

Осложнения инфекционного эндокардита

Выделяют ранние и поздние осложнения инфекционного эндокардита, а также осложнения, которые могут возникнуть после операции.

К ранним осложнениям инфекционного эндокардита, развивающимся во время проведения лечения в стационаре, относится:

  • появление сердечной недостаточности;
  • возникновение почечной недостаточности;
  • развитие инсульта;
  • возникновение септического шока;
  • развитие абсцессов сердца.

К поздним осложнениям инфекционного эндокардита, которые появляются после проведения стационарного лечения, относится:

  • развитие повторных инфекций;
  • возникновение сердечной недостаточности;
  • нарушение в работе клапанов сердца, при которой возникает необходимость в проведении клапанной операции.
Читайте также:  Несовершенный остеогенез что это такое, причины, диагностика и лечение у детей

К возможным осложнениям, развивающимся после оперативного лечения инфекционного эндокардита, относится:

  • ​нарушения свертываемости крови;
  • возникновение острой почечной недостаточности;
  • развитие инсульта;
  • возникновение острой сердечной недостаточности;
  • развитие пневмонии;
  • появление атриовентрикулярной блокады.

Прогноз

Инфекционный эндокардит является одним из наиболее тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Прогноз при диагностировании инфекционного эндокардита зависит от вида возбудителя, характеристик пациента, своевременности и адекватности терапии, результатов эхокардиографии, имеющихся поражений клапанов, наличия сердечных и несердечных осложнений и др.

Как правило, острая форма инфекционного эндокардита без лечения заканчивается летальным исходом спустя 1–1,5 месяца, подострая форма — спустя 4–6 месяцев. При проведении адекватной антибактериальной терапии летальность составляет 30%, в случае инфицирования протезированных клапанов — 50%. Течение инфекционного эндокардита у пожилых пациентов более вялое, часто заболевание диагностируется не сразу и обладает худшим прогнозом. У 10-15% больных болезнь переходит в хроническую форму с рецидивами обострения.

Профилактика

Для профилактики развития инфекционного эндокардита для лиц, относящихся к категории повышенного риска возникновения заболевания, должно быть установлено необходимое наблюдение и контроль. В первую очередь, это касается пациентов с наличием врожденных или приобретенных пороков сердца, патологии сосудов, протезированных клапанов сердца, инфекционного эндокардита в анамнезе, а также людей, которые имеют очаги хронической инфекции (хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит, кариес).

Бактериемия может развиться на фоне различных медицинских манипуляций: оперативных вмешательств, урологических и гинекологических инструментальных обследований, эндоскопических процедур, удаления зубов и др. Для профилактики развития инфекционного эндокардита при подобных вмешательствах назначается курс антибиотикотерапии. Кроме этого, необходимо избегать переохлаждения, заболевания бактериальными и вирусными инфекциями (ангиной, гриппом). Санация очагов хронической инфекции должна проводиться хотя бы 1 раз в 3-6 месяцев.

Необходимость в проведении антибиотикопрофилактики возникает в случае лечения пациентов, относящихся к самому высокому риску инфекционного эндокардита, при осуществлении медицинских процедур, относящихся к высокому риску.

Видео — Эндокардит (Почему так важно лечить зубы)

Видео презентация — инфекционный эндокардит

Эндокардит (инфекционный)

Инфекционный эндокардит – поражение клапанов и внутренней оболочки сердца различными возбудителями, преимущественно бактериями и грибами. Заболевание относится к числу тяжелых, при отсутствии лечения летальный исход неизбежен. В последние годы отмечается рост числа пациентов с инфекционным эндокардитом. В группе риска находятся молодые люди в возрасте до тридцати лет, употребляющие наркотические средства, пожилые пациенты с заболеваниями сердца. Мужчины болеют инфекционным эндокардитом в два-три раза чаще женщин.

Среди всех больных с пороками сердца пациенты с инфекционным эндокардитом составляют 3,2%, при этом уровень заболеваемости зависит от региона. Так, в Канаде инфекционный эндокардит диагностируют у 20-25 человек, а в Европе – у 50-60 человек на один миллион жителей. В России ситуация также неоднозначная. Например, уровень заболеваемости в Сибири в 3 раза выше, чем на Европейской территории страны, и составляет 150 человек на один миллион жителей.

Рост заболеваемости инфекционным эндокардитом во всем мире отчасти связан с увеличением количества хирургических вмешательств на сердце, которые иногда становятся причиной воспаления эндокарда. Инфекционным эндокардитом могут осложняться операции по коррекции врожденных пороков сердца, пластические операции на сердечных сосудах и аорте.

Содержание

  • Классификация инфекционного эндокардита
    • Первичный инфекционный эндокардит
    • Вторичный инфекционный эндокардит
    • Протезный инфекционный эндокардит
  • Причины инфекционного эндокардита
  • Патогенез заболевания
  • Симптомы и признаки инфекционного эндокардита
    • Степени инфекционного эндокардита
    • Острый инфекционный эндокардит
    • Подострый инфекционный эндокардит
    • Ревматический эндокардит
  • Осложнения инфекционного эндокардита
  • Диагностика заболевания
    • Сбор анамнеза
    • Физикальное обследование
    • Лабораторная диагностика
    • Инструментальная диагностика
  • Лечение инфекционного эндокардита
    • У детей
    • У взрослых
  • Прогноз при инфекционном эндокардите
  • Профилактика заболевания
  • Диета

Классификация инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит классифицируют по различным признакам: причине, локализации воспаления, клиническим проявлениям, течению заболевания, осложнениям. Подробная классификация инфекционного эндокардита приведена в таблице 1.

Таблица 1. Виды инфекционного эндокардита

Признак классификации

Вид инфекционного эндокардита

Пояснение

поражение ранее здоровых клапанов сердца

поражение сердца на фоне врожденных или приобретенных изменений клапанов, перегородок органа и магистральных сосудов

поражение имплантированных искусственных механических и биологических клапанов сердца

возникает в течение первых 12 месяцев после имплантации

проявляется по истечении 12 месяцев с момента имплантации

поражает левые отделы сердца

развивается в правых отделах сердца

имеются клинические проявления болезни, изменения в лабораторных анализах и морфологические признаки воспаления

отсутствуют ярко выраженные симптомы, а также лабораторные и морфологические признаки воспаления

до 8 недель от начала заболевания

более 8 недель с момента заболевания

повторное поражение эндокарда тем же возбудителем через 6 месяцев после первого эпизода

Первичный инфекционный эндокардит

Первичный инфекционный эндокардит – это поражение ранее здоровых неповрежденных клапанов и внутренней оболочки сердца. На долю этой патологии приходится приблизительно 50% случаев среди всех инфекционных воспалений эндокарда. Заболевание, как правило, развивается у лиц старше сорока лет, характеризуется острым началом и нередко маскируется под другие болезни, что затрудняет диагностику и лечение.

На первой стадии первичного инфекционного эндокардита у большинства больных отсутствуют признаки поражения сердечно-сосудистой системы, поэтому заболевание в 30% случаев диагностируется уже после формирования порока сердца. Этим объясняется высокая смертность, которая при данной форме патологии составляет более 50%. Основными причинами летального исхода становятся прогрессирующая недостаточность кровообращения (90% случаев) и тромбоэмболия – острая закупорка сосудов (около 10% случаев).

Вторичный инфекционный эндокардит

Вторичный инфекционный эндокардит развивается на фоне врожденных или приобретенных изменений внутренней оболочки сердца. Выделяют следующие формы вторичного воспаления эндокарда:

Инфекционный эндокардит на фоне пороков сердца ревматического характера. Заболевание диагностируется у 35-40% больных с поражением эндокарда. Воспаление чаще развивается в митральном клапане. Клинические проявления нарастают постепенно.

Инфекционный эндокардит на фоне врожденных пороков сердца. Патология встречается у 9% пациентов с воспалением внутренней оболочки сердца. Заболевание чаще возникает в молодом возрасте (около 30% случаев выявляют у лиц от 16 до 30 лет). Для этой формы эндокардита характерна стертая симптоматика с длительными периодами ремиссий (улучшением состояния). В 40% случаев воспаление возникает при открытом артериальном протоке, в 30% – при дефекте межжелудочковой перегородки, в 20% – при тетраде Фалло, стенозе легочной артерии, коарктации аорты в сердце, в 10% – при двухстворчатом аортальном клапане.

Инфекционный эндокардит на фоне кардиосклероза и склеротических изменений аорты. В общей структуре воспалительных поражений эндокарда заболеваемость составляет 5-7%. Патология развивается у лиц преклонного возраста, характеризуется атипичной клинической картиной с быстрым нарастанием симптомов, часто маскируется под другие болезни. Летальность при данной форме поражения эндокарда очень высокая.

Послеоперационный инфекционный эндокардит развивается в любом возрасте после оперативных вмешательств на сердце. Прогноз при данной форме патологии зависит от времени появления осложнений. Наиболее опасно поражение эндокарда в раннем послеоперационном периоде (в течение 60 дней после хирургического вмешательства), летальность составляет 75%. При позднем инфекционном эндокардите летальный исход наступает у 25% больных.

Протезный инфекционный эндокардит

Протезный инфекционный эндокардит развивается после имплантации искусственных сердечных клапанов и является наиболее тяжелой формой патологии (внутрибольничная летальность достигает 40%). Осложнение возникает у 1-6% пациентов с протезами клапанов.

Читайте также:  Посев эякулята с идентификацией микроорганизмов, в т

Выраженность клинических проявлений при протезном эндокардите зависит от времени, прошедшего с момента операции, возраста больного, вида возбудителя. Ранний протезный эндокардит развивается стремительно и быстро приводит к недостаточности кровообращения, нарушению функции печени и почек, сепсису (общему заражению организма). Поздний протезный эндокардит имеет стертое течение, чаще проявляется васкулитом (воспалением сосудов) и гломерулонефритом (тяжелым заболеванием почек).

Обратите внимание! В России инфекционным эндокардитом ежегодно заболевают около десяти тысяч человек, 25% из них нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Причины инфекционного эндокардита

Причиной развития инфекционного эндокардита всегда являются микроорганизмы. В большинстве случаев заболевание вызывают стафилококки, стрептококки и энтерококки, реже грибы.

Зеленящий стрептококк (Streptococcus viridans) является частью непатогенной микрофлоры человека, обитает в ротовой полости, глотке, желудочно-кишечном тракте. Бактерии этой группы широко распространены в природе и не представляют опасности для здоровых людей. При воздействии неблагоприятных факторов, например, снижении иммунитета или повышении температуры тела, зеленящий стрептококк активизируется и вызывает вялотекущий воспалительный процесс. По кровеносному руслу бактерии проникают в сердце, где закрепляются на внутренней оболочке и размножаются. В результате чего развивается подострый бактериальный эндокардит.

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) обитает на кожных покровах и слизистых оболочках дыхательных путей. Постоянными носителями бактерий являются около 30% населения. Именно золотистый стафилококк чаще всего становится причиной внутрибольничных инфекций и нередко приводит к развитию послеоперационного и протезного эндокардита, когда иммунная система ослаблена и не может противостоять инфекции. Помимо сердечно-сосудистой патологии золотистый стафилококк вызывает нарушения со стороны центральной нервной системы. Заболевание протекает остро с высокой температурой и выраженными симптомами интоксикации организма.

Энтерококки (Enterococcus) обитают в желудочно-кишечном тракте человека, являясь частью нормальной микрофлоры кишечника. Входными воротами инфекции чаще становятся мочевыводящие пути, откуда с током крови бактерии проникают в сердце и поражают здоровые, патологически измененные или искусственные клапаны. Заболевание протекает остро или подостро, с одинаковой частотой встречается у пожилых мужчин и женщин. Наибольшую опасность представляют энтерококки резистентные (устойчивые) к антибиотикам. Прогноз заболевания во многом зависит от штамма микроорганизма и адекватности лекарственной терапии.

Грамотрицательные бактерии относятся к условно-патогенным микроорганизмам, обитают в верхних дыхательных путях и кишечнике человека, обычно становятся причиной позднего послеоперационного эндокардита и других форм вторичной инфекции. Грамотрицательные микроорганизмы менее чувствительны к антибиотикам, чем грамположительные бактерии. Смертность от инфекционного эндокардита, вызванного грамотрицательными палочками, достигает 50%.

Коагулаза-отрицательные стафилококки включают большую группу бактерий, обитающих на коже здоровых людей, у которых они редко являются причиной инфекции. Микроорганизмы активизируются при ослаблении иммунитета. Коагулаза-отрицательные стафилококки приводят к развитию раннего послеоперационного эндокардита. Заболевание часто вызывает тяжелые осложнения и заканчивается летальным исходом, особенно у пожилых и ослабленных пациентов.

Грибы (Candida albicans, некоторые виды Candida, Histoplasma spp. и Aspergillus spp.) нередко вызывают внутрибольничные инфекции, в частности послеоперационный эндокардит. В норме грибы обитают в желудочно-кишечном тракте у 80% людей, вызывая инфекцию при ослаблении иммунитета. В 5-14% случаев эндокардит грибковой этиологии возникает у инъекционных наркоманов.

Среди других возбудителей заболевания выделяют анаэробную флору, пневмококки, дифтерийную палочку, гонококки. Инфекционный эндокардит, вызванный данными возбудителями, часто диагностируют у пациентов после хирургического вмешательства с имплантацией искусственных клапанов, а также у больных, с хроническими заболеваниями органов дыхания и половой системы. Успех лечения зависит от своевременности диагностики и адекватности лекарственной терапии.

Частота случаев возникновения болезни от разных микроорганизмов приведена в таблице 2.

Таблица 2. Возбудители инфекционного эндокардита

Возбудитель

Частота случаев поражения эндокарда, %

Инфекционный эндокардит

Неврологические осложнения инфекционного эндокардита

Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Тюрин В.П. Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова, Москва

Ни одно заболевание сердца не может сравниться с инфекционным эндокардитом по частоте, разнообразию и тяжести неврологических осложнений. Не случайно, что более ста лет назад Ослер описал инфекционный эндокардит как триаду, состоящую из лихорадки, сердечного шума и гемиплегии [1]. Инфекционный эндокардит является чрезвычайно тяжелым заболеванием с летальностью, достигающей при консервативном лечении 80% (общая летальность составляет [2, 3]. В настоящее время инфекционный эндокардит вышел на четвертое место по уровню смертности среди инфекционных синдромов после уросепсиса, пневмонии и перитонита и занял нишу социально обусловленных заболеваний [4]. Несмотря на успехи в диагностике и лечении инфекционного эндокардита частота неврологических осложнений заболевания остается в последние три десятилетия на уровне (по нашим данным — около 25%) [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Присоединение неврологических осложнений значительно увеличивает летальность. При мозговой эмболии на фоне инфекционного эндокардита она колеблется между 20% и 80% (по нашим данным — около 60%), а в доантибиотическую эру она составляла 100% [5, 11, 12, 13, 14]. Основными этиопатогенетическими факторами при инфекционном эндокардите являются: травма эндокарда, бактериемия и ослабление резистентности организма. Спектр наиболее частых возбудителей и предрасполагающих кардиальных повреждений к настоящему времени претерпел некоторые изменения. Ревматическое заболевание сердца было одним из наиболее распространенных заболеваний сердца, предрасполагающих к эндокардиту (вторичный инфекционный эндокардит), но сейчас чаще развивается первичный инфекционный эндокардит, то есть поражение условно неизмененных клапанов сердца. Вместе с изменениями предрасполагающих условий изменились и возбудители эндокардита. Наиболее частыми остаются стрептококки и стафилококки, однако, частота стрептококковой этиологии снижается, а стафилококковой — растет, кроме того, в последние годы продолжает расти доля энтерококка, а также грамотрицательной флоры, микоплазм, вирусов, грибов, риккетсий, вероятно, вследствие иммуносупрессии, изменения клапанного субстрата и использования антимикробных средств. Неврологические осложнения у больных инфекционным эндокардитом чаще развиваются при поражении золотистым стафилококком [3, 11, 12, 15, 16]. Характерный патологический признак инфекционного эндокардита — это наличие вегетаций на створках клапанов. Вегетации состоят из аморфного фибрина и тромбоцитов вместе с возбудителями и лейкоцитами, являясь, таким образом, инфицированными белыми фибрин-тромбоцитарными тромбами. Возбудители, как правило, локализуются глубоко внутри вегетации и, таким образом, надежно защищены от антибактериальных факторов крови. Для обнаружения вегетаций используют эхокардиографию. Трансэзофагеальная эхокардиография значительно превосходит трансторакальное исследование — чувствительность достигает специфичность — [3]. У обследованных нами пациентов вегетации имели существенные различия: по размеру — от очень мелких до массивных (24 мм); по форме — шаровидные, булавовидные, лентовидные, дольчатые; по характеру прикрепления к клапану — на узком основании, на широком основании; по подвижности — флотирующие, фиксированные; по структуре — рыхлые, организованные. Очень важной является последняя характеристика, поскольку она отражает активность инфекционного процесса в сердце и эмбологенный потенциал вегетаций. Шестидесятиминутный транскраниальный допплеровский мониторинг кровотока по средней мозговой артерии позволяет детектировать микроэмболические сигналы (МЭС) у больных инфекционным эндокардитом. В нашем исследовании все пациенты с МЭС имели свежий инфекционный эндокардит (давность не более 2 месяцев) и рыхлые вегетации по данным эхокардиографии. При давности эндокардита более 2 месяцев МЭС не обнаруживались. Появление МЭС связано с пассажем мелких фрагментов рыхлых клапанный вегетаций, а также агрегатов тромбоцитов, образующихся в турбулентном потоке вблизи пораженного клапана. Неврологические осложнения наиболее часто возникают до начала антибактериальной терапии и в первую неделю ее проведения. В подавляющем большинстве случаев церебральная эмболия развивается в течение первого месяца от момента появления симптомов эндокардита. В этот период вегетации являются рыхлыми и могут легко фрагментироваться, вызывая эмболизацию. Затем в процессе адекватной антибактериальной терапии происходит уплотнение вегетаций. По данным эхокардиографии, выполненной в динамике, вегетации становятся плотными и прочными, они организуются, покрываются эндотелием и уже реже вызывают эмболии. Неврологические осложнения инфекционного эндокардита связаны с количеством, размером, локализацией и инфицированностью эмболов. Пациенты с инфекционным эндокардитом могут переносить инфаркт головного мозга, интрацеребральную и субарахноидальную геморрагию, микотическую аневризму, энцефалопатию, внутримозговой абсцесс, менингит и менингоэнцефалит. Ишемический инсульт является наиболее частой неврологической манифестацией инфекционного эндокардита (по данным литературы — у пациентов с инфекционным эндокардитом, по нашим данным — у 20%). Методы нейровизуализации демонстрируют в большинстве случаев множественные ишемические очаги, из которых примерно половина — корковые, локализующиеся в бассейнах концевых ветвей мозговых артерий, а другая половина представляет собой лакунарные очаги, располагающиеся в глубине полушарий мозга на границе серого и белого вещества. При небольших размерах очагов течение инсульта является достаточно доброкачественным. МРТ является более информативным методом исследования, чем КТ, в выявлении очагового поражения головного мозга у больных инфекционным эндокардитом. Наиболее часто поражается бассейн левой средней мозговой артерии. Церебральная геморрагия имеет место приблизительно у пациентов с инфекционным эндокардитом (по нашим данным — у 5%), чаще при поражении Staphylococcus aureus, и происходит вследствие трех отдельных патофизиологических механизмов. Церебральная септическая эмболия с последующим эрозивным артериитом является причиной и ранней геморрагии, и образования микотических аневризм с их последующим разрывом. Геморрагическая трансформация ишемического инфаркта дополняет данную триаду. Экспериментальные исследования церебральной септической эмболии документируют появление септического артериита в течение 1 дня после эмболии. Считается, что сосудистая деструкция возникает вследствие проникновения микроорганизмов из просвета сосуда в пространства Вирхова-Робена через vasa vasorum окклюзированного сосудистого сегмента. Микроорганизмы затем проникают в адвентицию сосуда, разрушая более медиальные слои до тех пор, пока не достигнут внутренней эластической пластинки. Микотические аневризмы по данным литературы имеют место у 5%-12% пациентов с эндокардитом (по нашим данным — около 1%). Примерно половина микотических аневризм разрывается с развитием интрацеребральной геморрагии или субарахноидального кровоизлияния. Иногда разрыв аневризм происходит спустя месяцы после излечения эндокардита. Летальность при разрыве достигает 80%. У 30% больных при антибиотикотерапии аневризмы подвергаются обратному развитию, а также менее вероятен разрыв аневризмы. Острая энцефалопатия — второе по частоте неврологическое осложнение эндокардита (по данным литературы и нашим данным ее переносят около 20% пациентов с инфекционным эндокардитом). Патофизиологическими механизмами являются мультифокальная септическая микроэмболия с последующим образованием микроинфарктов и микроабсцессов, изменения интракраниальных артерий (периваскулярная пролиферация), мозговая дисциркуляция и интоксикация. Аутопсические исследования пациентов с неврологическими осложнениями эндокардита показывают множественные микроинфаркты у 23%, микроабсцессы — у 26%. Большие абсцессы головного мозга редки. Они имеют место менее чем в 1% случаев при эндокардите. Менингит и менингоэнцефалит развиваются примерно у 4% пациентов с инфекционным эндокардитом, являются, как правило, дебютом заболевания, и поражение клапанов сердца выявляется уже после постановки неврологического диагноза. Таким образом, неврологические осложнения при инфекционном эндокардите представляют собой довольно пеструю картину. Инфекционный эндокардит до сегодняшнего дня остается одним из наиболее трудно диагностируемых заболеваний, несмотря на хорошо известные клинические и лабораторные признаки. Особенно затруднена постановка правильного диагноза в случае дебюта заболевания неврологическими осложнениями. По нашим данным примерно у 10% больных инфекционный эндокардит дебютировал развитием неврологических осложнений в виде ишемического, геморрагического инсультов или субарахноидального кровоизлияния. В этом случае имеются некоторые отличительные особенности течения неврологической патологии, которые позволяют заподозрить инфекционный эндокардит в качестве причинного фактора.

  1. Начало развития неврологической симптоматики является острым, с захватом нескольких бассейнов кровоснабжения головного мозга. Очаговые симптомы поражения нервной системы часто не достигают выраженной степени. Более часто, чем при инсультах иного генеза, встречается общемозговая симптоматика (головная боль, оглушение и др.).
  2. При нейровизуализации выявляются множественные инфаркты мозга.
  3. Часто наблюдается повышение температуры тела еще до развития симптомов поражения нервной системы.
  4. При лабораторных исследованиях выявляется: снижение уровня гемоглобина, снижение количества эритроцитов, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
  5. При УЗИ часто обнаруживается увеличение селезенки.
  6. При эхокардиографии выявляются клапанные вегетации.
Читайте также:  Электронная библиотека ДВГМУ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНО-МНЕСТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

В основе лечения инфекционного эндокардита, в том числе с неврологическими осложнениями, лежит хирургическое вмешательство на открытом сердце с санацией внутрикардиального очага инфекции и восстановлением внутрисердечной гемодинамики в комбинации с массивной противомикробной терапией. В последние годы наметилась тенденция к пересмотру сроков выполнения хирургического вмешательства при инфекционном эндокардите с неврологическими осложнениями. Мы разделяем точку зрения ряда зарубежных исследователей, что ранняя операция на сердце не только не увеличивает летальность, но позволяет предотвратить повторную эмболизацию. Мы предлагаем выполнять операцию на сердце в возможно более ранние сроки. При наличии противопоказаний (церебральная геморрагия, отек головного мозга) целесообразно отсрочить хирургическое вмешательство на 6 недель. Ранняя противомикробная терапия является основным консервативным методом лечения и профилактики осложнений инфекционного эндокардита, в том числе — неврологических. Эмпирическая антибактериальная терапия у больного с неврологическими симптомами и подозрением на инфекционный эндокардит должна начинаться немедленно после взятия посевов крови. Антикоагулянтная терапия не рекомендуется пациентам с инфекционным эндокардитом нативных клапанов сердца. Это объясняется высоким риском церебральной геморрагии, в том числе, геморрагической трансформации ишемического инфаркта, низкими показателями свертывания крови, а также высокой эффективностью антибактериальной терапии в отношении предотвращения эмболии. В то же время пациенты с эндокардитом искусственных клапанов сердца, как правило, получают антикоагулянты, и антикоагулянтная терапия у них продолжается даже при развитии церебральной эмболии, если инсульт негеморрагический и очаг инфаркта имеет небольшие размеры. По всей вероятности ведущую роль в тромбоэмболическом процессе при инфекционном эндокардите играет активация тромбоцитов, что и объясняет особенности клинической картины, результатов нейровизуализирующих исследований и результатов детекции МЭС. В связи с этим возможной перспективой является использование антитромбоцитарных препаратов. Одиночные микотические аневризмы подвергаются хирургическому лечению. Для обнаружения микотической аневризмы необходимо выполнять церебральную ангиографию у всех больных инфекционным эндокардитом с признаками церебральной или системной эмболии. Реабилитация пациентов с неврологическими осложнениями инфекционного эндокардита, особенно у лиц, подвергшихся кардиохирургическому вмешательству, является длительным и трудоемким процессом, и имеет ряд особенностей. Сроки восстановительного лечения таких пациентов значительно превышают таковые у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровобращения иного генеза. При проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать функциональное состояние кардиореспираторной системы. Ряд мероприятий нейрореабилитации противопоказан (например, при наличии ИКС — электростимуляция). Механотерапия проводится с обязательным выполнением кардиореспираторного мониторинга. Реабилитационные мероприятия должны сочетаться с противорецидивной терапией (санация очагов инфекции, антибактериальная, анитромботическая терапия). Таким образом, проблема неврологических осложнений инфекционного эндокардита является одной из центральных в кардионеврологии и еще далека от окончательного разрешения. Необходимы усилия широкого круга специалистов: кардиологов, кардиохирургов, неврологов, нейрохирургов, реабилитологов. Такая кооперация возможна в условиях крупных многопрофильных медицинских центров.

Ссылка на основную публикацию
Что такое некроз причины и признаки некроза, симптомы, классификация и лечение некроза
Некроз Причины и симптомы некроза, исход и профилактика Причины некроза Некроз – необратимое прекращение жизненной активности клеток, тканей или органов...
Что пить при пониженном давлении — какие лекарства и народные средства принимать в домашних условиях
Какие продукты понижают давление? Опасность повышенного кровяного давления в том, что человек склонен его игнорировать, но осложнения заболевания приводят к...
Что пить при поносе Лекарства и народные средства при диарее
Средство от поноса Лето (особенно если проводить отпуск в жарких странах) по праву считается сезоном солнечных ожогов, тепловых ударов и...
Что такое открытое овальное окно Страна Мам
Опасно ли открытое овальное окно в сердце у детей? Высшее образование: Кардиохирург Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет...
Adblock detector