Цитостатики при гломерулонефрите лечение, когда применяются

Глюкокортикоиды в лечении хронического гломерулонефрита

Глюкокортикоиды (преднизолон) показаны в следующих ситуациях:

1. обострение ГН, в том числе при азотемии, обусловленной активностью ГН;

2. мезангиопролиферативный ГН и ГН с минимальными изменениями клубочков.

Глюкокортикоиды противопоказаны при стабильной АГ и ХПН.

Активная терапия преднизолоном проводится либо перорально в высоких дозах, либо «пульсами» • Перорально — в дозе 1-1,5 мг/кг/сут в течение 6-8 недель с последующим снижением по 5 мг/нед до 30 мг/сут и дальнейшим медленным снижением по 2,5-1,25 мг/нед вплоть до отмены. Преднизолон в течение 3 месяцев более эффективен, чем короткие курсы, в предупреждении рецидивов у детей с нефротическим синдромом.

«Пульсы» преднизолона назначают при высокой активности ГН в первые дни лечения в дозе 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд; после снижения активности ГН возможно ежемесячное проведение пульс-терапии вплоть до ремиссии (особенно показана длительная ежемесячная пульс-терапия при вторичных хронических ГН, ассоциированных с системным заболеванием соединительной ткани).

Цитостатики

1. циклофосфамид (по 2-3 мг/кг/сут внутрь, в/м или в/в);

2. хлорамбуцил (по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь);

3. циклоспорин (альтернативный препарат) назначается при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и/или цитостатиков или при противопоказаниях к ним по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь;

4. азатиоприн (по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь).

Показания: при активных формах ГН с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокортикоидов, неэффективности или появлении побочных действий при их применении (в последнем случае предпочитают cочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов).

Пульс-терапию циклофосфамидом проводят при высокой активности ГН — ЛС назначают в дозе 15 мг/кг (или 0,6-0,75 г/м 2 поверхности тела) в/в 1 раз в месяц, обычно сочетая с глюкокортикоидами в виде пульс-терапии или пероральной терапии.

Иммуносупрессивная терапия отдельных морфологических форм

1. при медленно прогрессирующих формах, в том числе при IgA-нефрите, необходимости в иммуносупрессивной терапии нет;

2. при высоком риске прогрессирования — глюкокортикоиды и/или цитостатики;

3. трёх- и четырёхкомпонентные схемы;

4. влияние иммуносупрессивной терапии на отдалённый прогноз: проведение длительного (6 месяцев) курса глюкокортикоидной терапии предотвращает дальнейшее ухудшение функций почек.

Мембранозный ГН: циклофосфамид или хлорамбуцил при нефротическом синдроме улучшает ближайший прогноз, способствуя, в отличие от глюкокортикоидов, достижению ремиссии, уменьшая выраженность протеинурии. Исследований о влиянии на отдалённый прогноз, почечную выживаемость недостаточно. Применяется в стандартных схемах, дозы среднесуточные или пульс-терапия по 1 г в/в ежемесячно.

Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков при нефротическом синдроме: циклоспорин назначают взрослым больным с нефротическим синдромом по 3-8 мг/кг/сут длительно (6-12 месяцев) при противопоказаниях к глюкокортикоидам и цитостатикам или при отсутствии эффекта от цитостатиков или комбинированной терапии

Больным без нефротического синдрома при нормальных функциях почек — ингибиторы АПФ.

Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН: при наличии нефротического синдрома и снижения функций почек оправдана терапия глюкокортикоидами и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.

ГН с минимальными изменениями:

1. преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг в течение 4 недель, затем по 1 мг/кг через день ещё 4 недели;

2. циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут или хлорамбуцил в дозе 0,1-0,15 мг/кг/сут при неэффективности преднизолона или невозможности его отмены из-за рецидивов как минимум в течение 12 недель. При отсутствии эффекта от терапии или в случае развития рецидива повторные курсы этих ЛС не рекомендуются ввиду кумуляции токсичности. При продолжающихся рецидивах нефротического синдрома показан циклоспорин по 3-8 мг/кг/сут (детям по 100-150 мг/м 2 в день) в течение 1-2 лет (при получении эффекта) и постепенной отменой в течение 6-12 месяцев.

1. иммуносупрессивное лечение недостаточно эффективно; глюкокортикоиды длительно, сроком до 16-24 недель. Больным с нефротическим синдромом показан преднизолон по 1-1,2 мг/кг взрослым и 1,5 мг/кг детям ежедневно в течение 3-4 месяцев, затем через день ещё 2 месяца, далее дозу очень медленно снижают вплоть до отмены.

2. цитостатики (циклофосфамид, хлорамбуцил) в сочетании с глюкокортикоидами либо изолированно при резистентности или противопоказаниях к ГКС (увеличивают длительность ремиссии). Циклоспорин по 3-8 мг/кг/сут (детям по 100-150 мг/м 2 /сут) назначают больным с частыми рецидивами при наличии чувствительности к глюкокортикоидам, но при противопоказаниях к ним.

Читайте также:  Что такое свищ зуба и как его лечить

Фибропластический ГН: при очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию.

Диффузная форма — противопоказание к активной иммуносупрессивной терапии.

1. вариант с образованием АТ к базальной мембране клубочков. При концентрации креатинина в крови менее 600 мкмоль/л показан преднизолон внутрь в дозе 60 мг/сут вплоть до улучшения состояния, затем — снижение дозы в течение 12 недель; циклофосфамид в дозе 2-3 мг/кг 2,5 недели; плазмаферез 10-14 дней. При концентрации креатинина в крови более 600 мкмоль/л агрессивная терапия показана только при бурном прогрессировании и потенциальной обратимости изменений в клубочках; обычно проводят гемодиализ и консервативную терапию.

2. иммунокомплексный вариант — преднизолон «пульсами» по 1000 мг 3-5 дней, далее 60 мг/кг/сут, циклофосфамид «пульсами» или внутрь при СКВ, криоглобулинемии (при идиопатическом быстропрогрессирующем ГН эффект сомнителен), плазмаферез при криоглобулинемическом быстропрогрессирующем ГН.

3. малоиммунный быстропрогрессирующий ГН — циклофосфамид внутрь или в/в в виде «пульсов» (при эффекте от циклофосфамида — длительная поддерживающая терапия азатиоприном), глюкокортикоиды внутрь или в/в, плазмаферез 7-10 сеансов при быстром развитии почечной недостаточности и наличии в почечном биоптате обратимых изменений.

Многокомпонентные схемы (сочетанное применение глюкокортикоидов и/или цитостатиков с антиагрегантами, антикоагулянтами). Преимущества многокомпонентных схем по сравнению с изолированной иммуносупрессивной терапией в контролируемых исследованиях не изучены.

Глюкокортикоиды при лечение гломерулонефрита

Глюкокортикоиды (ГК) в течение нескольких десятилетий остаются одним из основных средств патогенетической терапии нефритов.

Механизмы действия. ГК обладают одновременно и противовоспалительным, и иммунодепрессивным действием, вмешиваясь, с одной стороны, в функцию всех воспалительных клеток и образование гуморальных факторов воспаления, а с другой — в иммунный ответ, причем больше в клеточный, чем в гуморальный.

Главными механизмами действия ГК, приводящими в конце концов к подавлению воспалительной реакции и иммунного ответа, являются:

• перераспределение клеток воспаления и иммунной системы из кровотока в другие органы иммунной системы, что уменьшает поступление воспалительных и иммунных клеток в очаг воспаления, препятствует их межклеточным взаимодействиям и тем самым тормозит развитие воспалительной, а также локальной и системной иммунной реакций;

• подавление продукции многих медиаторов, участвующих в реализации и персистенции иммунного ответа и воспаления (цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты, активных радикалов кислорода, протеолитических энзимов и т.д.), а также снижение чувствительности к этим медиаторам воспалительных и иммунных клеток, которые являются для них мишенями (подавление синтеза мембранных рецепторов для цитокинов, повышение продукции антагонистов рецепторов и т.д.).

Влияние на воспалительную реакцию. ГК вмешиваются во все стадии воспалительного ответа. Степень противовоспалительной активности ГК связана с их концентрацией в местах воспаления, поэтому зависит от дозы и пути введения.

ГК нарушают прилипание нейтрофилов к эндотелию капилляров, в результате чего меньшее их число проникает через капиллярную стенку в очаг воспаления. В фармакологических дозах ГК лишь умеренно нарушают выделение лизосомальных энзимов, респираторный взрыв
и хемотаксис в областях воспаления. ГК тормозят приток макрофагов, влияют на их функцию, блокируют выделение цитокинов (IL-1, IL-6, TNF и др.), а также подавляют продукцию макрофагами некоторых протеолитических ферментов (коллагеназы, эластазы, активатора плазминогена); в то же время ГК тормозят противоопухолевую и антимикробную активность макрофагов.

При внутривенном введении в высоких дозах ГК вызывают ряд реакций, которые не наблюдаются в обычных фармакологических дозах: подавляют продукцию супероксидных анионов и ФАТ, изменяют химический состав БМК с последующим снижением протеинурии.

Влияние на иммунный ответ. У человека ГК вызывают заметную, но преходящую лимфопению, связанную с перераспределением лимфоцитов в костный мозг. ГК подавляют представление антигена макрофагами Т-клеткам, активацию Т-лимфоцитов (за счет снижения продукции IL-2), уменьшают образование, пролиферацию и функциональную активность хелперных, супрессорных и цитотоксических T-лимфоцитов.

В отличие от Т-клеток В-клетки менее чувствительны к ГК. Влияние ГК на продукцию антител зависит от дозы: низкие дозы не влияют, высокие же могут снижать уровень иммуноглобулинов (за счет подавление активности Т-хелперов).

При внутривенном введении в высоких дозах ГК дополнительно к предыдущему оказывают следующее влияние на иммунный ответ: более выраженное действие на Т-клетки; подавление продукции ряда цитокинов, увеличивающих проницаемость БМК; снижение сосудистой проницаемости, вызванной иммунными комплексами.

Для клинических целей важно помнить: для подавления миграции лейкоцитов в места воспаления и клеточного иммунного ответа требуются более низкие дозы ГК, а для подавления функциональной активности лейкоцитов и гуморального иммунитета — более высокие дозы ГК.

Читайте также:  Хронический Фарингит у Детей Причины, Симптомы, Лечение

Общие показания для назначения ГК при нефритах. Общими показаниями для назначения ГК при нефритах являются выраженная активность почечного процесса, наличие нефротического синдрома без выраженной гипертонии и гематурии (морфологически — минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный нефрит). Лечение менее перспективно при ФСГС, мезангиокапиллярном и диффузном фибропластическом ГН.

Частные показания при отдельных клиникоморфологических вариантах ГН будут рассмотрены ниже.

Методы (схемы) глюкокортикоидной терапии при нефритах. Возможны различные способы (режимы) применения ГК при ГН. Для достижения эффективных концентраций ГК в областях иммунного воспаления и отека в почечной ткани, где кровоток значительно снижен, эффективны 2 способа введения ГК. При первом способе используют длительное ежедневное введение высоких и умеренно высоких доз ГК (преднизолона) внутрь, при втором — внутривенное введение сверхвысоких доз (так называемых пульсов) ГК (метилпреднизолона или преднизолона).

Ежедневный прием высоких доз преднизолона внутрь. В зависимости от тяжести ГН преднизолон в высоких дозах (1—2 мг/кг в день в течение 1—2 мес) можно давать внутрь или отдельными дозами 2—3 раза в день, или однократно утром. В первом случае, при дробном приеме преднизолона, достигается лучший контроль почечного воспаления, но чаще развиваются и более выражены ближайшие побочные эффекты. Поэтому некоторые авторы рекомендуют при первой же возможности (клинических признаках улучшения) переводить больного с дробного на однократный прием. Затем при достижении положительного эффекта суточную дозу медленно снижают до минимально возможной поддерживающей.

Прием высоких доз преднизолона через день. При приеме ГК через день значительно меньше, чем при ежедневном приеме, подавляется функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При этом доза преднизолона, которую больной принимает через день однократно утром, эквивалентна двойной суточной дозе ежедневного приема. Этот метод применяется чаще всего в педиатрической практике, реже — у взрослых. Эффективность близка к общепринятой схеме, но побочные явления наблюдаются реже, у детей не отмечается задержки роста. Такой альтернирующий режим особенно показан для поддерживающей терапии.

Пульс-терапия метилпреднизолоном. Для быстрого достижения очень высоких концентраций ГК в плазме крови внутривенные пульсы метилпреднизолоном в течение многих лет использовали для лечения кризов отторжения почечного аллотрансплантата. Число осложнений, как правило, было невелико. Аналогичный подход применяется для лечения быстропрогрессирующего ГН с полулуниями (как его идиопатической формы, так и у больных с системными заболеваниями) и других тяжелых форм ГН, протекающих и без образования полулуний (например, диффузного пролиферативного ГН у больных системной красной волчанкой). Процедура состоит во внутривенном капельном введении в течение 20—40 мин 0,5—1,5 г метилпреднизолона (или преднизолона, несколько менее эффективного в этой ситуации), которое повторяют еще 2 раза в последующие дни для достижения общей дозы 3—4 г препарата. Располагая почти 20-летним опытом применения такого метода введения ГК, мы считаем его относительно безопасным способом для быстрого достижения контроля над тяжелым воспалением клубочков. Метод противопоказан больным с тяжелой гипертонией, а также с сопутствующими миокардитом или выраженной кар-диомиопатией.

Поддерживающая терапия. После проведения курса лечения высокими дозами (чаще всего в течение 2 мес) дозу снижают (обычно в течение такого же срока или при системных заболеваниях более медленно) до поддерживающей (10—20 мг). Сроки поддерживающей терапии определяют эмпирически, обычно 2 мес, иногда (особенно при ГН, связанных с системными заболеваниями) требуется более длительная поддерживающая терапия, даже в течение нескольких лет, что может вызвать тяжелые побочные эффекты. В то же время терапия через день вызывает меньше побочных эффектов, чем ежедневная глюкокортикоидная терапия, даже когда доза ГК для альтернирующей терапии в 2—3 раза выше, чем при ежедневном приеме. В связи с этим лучшей тактикой поддерживающей терапии ГК считается снижение ежедневной дозы до наименьшего возможного уровня, а затем переход на альтернирующий режим с использованием 2-кратной дозы ежедневного прием».

Если для подавления активности ГН или поддержания нормальной функции почек требуются неприемлемо высокие дозы ГК и если быстро появляются побочные эффекты ГК-терапии, то целесообразно назначение препаратов цитостатического действия. Это позволяет использовать меньшие дозы ГК и таким образом снизить риск развития побочных эффектов.

Побочные эффекты глюкокортикоидной терапии. Нежелательные эффекты ГК могут быть острыми (эйфория, депрессия, бессонница, повышенный аппетит, кортикостероидный психоз, задержка жидкости, снижение толерантности к глюкозе) и хроническими (ожирение, миопатия, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, катаракта, задержка роста, остеопороз, асептические некрозы костей, переломы костей, акне и оппортунистические инфекции). Первые исчезают после отмены ГК-терапии, вторые могут сохраняться в течение длительного времени.

Читайте также:  Остеохондроз пояснично-крестцового отдела

Резкая отмена ГК после их длительного приема ведет к опасному для жизни адреналовому кризу, который связан с подавлением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и свидетельствует о необходимости заместительной терапии. Признаками наступающего адреналового криза являются недомогание, лихорадка, мышечная и головная боль, потливость и гипотония с теплыми конечностями из-за дилатации периферических сосудов.

Основным показанием для назначения глюкокортикоидов при хроническом гломерулонефрите является

Вопрос из теста: Лечебное дело тесты 801-1200 вопрос
Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать’ style=’color:red;cursor:pointer’ src=’foto/kach.jpg’ width=’15px’>

Медицинские тесты

Аккредитация фармацевтов Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация медсестер Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация стоматологов Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация лабораторная диагностика Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация лечебное дело Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация медико-профилактическое дело Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация медицинская биохимия Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация медицинская биофизика Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация акушерское дело Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация педиатрия Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация массажистов Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация медицинская оптика Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Медицинские тесты

Аккредитация фармацевтов Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация медсестер Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация стоматологов Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация лабораторная диагностика Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация лечебное дело Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация медико-профилактическое дело Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация медицинская биохимия Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация медицинская биофизика Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация акушерское дело Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация педиатрия Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация массажистов Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Аккредитация медицинская оптика Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать вопросы’ style=’color:red;cursor:pointer’>(Скачать вопросы)

Ссылка на основную публикацию
Цилапенем инструкция по применению, классификация, статьи » Справочник ЛС
Цилапенем (Cilapenem) Владелец регистрационного удостоверения: Активные вещества Лекарственная форма Форма выпуска, упаковка и состав препарата Цилапенем Порошок для приготовления раствора...
Центр Репродукции и Генетики клиника Екатерининская
Клиника Ego Estetic (КОСМЕТОЛОГ КРАСНОДАР) Косметологическая клиника Ego Estetic – клиника красоты европейского уровня. Мы объединили лучших врачей косметологов и...
Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВКонтакте
Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дорогие пациенты и гости нашего Центра стоматологии! Мы расширили функционал...
Цилиарная мышца глаза строение и функции 1
Спазм аккомодации Аккомодация — способность глаза осуществлять четкое видение предметов, находящихся на разных расстояниях от глаза. Благодаря аккомодации Аккомодация —...
Adblock detector