Фармакология опиоидных анальгетиков

Фармакология опиоидных анальгетиков

Учитывая многовековую историю применения опия и его алкалоидов лишь в 1973 г. экспериментально было доказано наличие в ЦНС мембранных рецепторов, названных «опиоидными». Немногим позже удалось обнаружить в организме и первое вещество, стимулирующее эндогенные опиоидные рецепторы, получившее название энкефалин (от слова «kephale» — голова). В настоящее время выделяют 3 семейства эндогенных опиоидов:

      • эндорфины
      • энкефалины
      • динорфины.

Все эндогенные опиоидные пептиды образуются из белковых предшественников, продуцируемых в различных соотношениях в отделах нервной системы и периферических органах. При этом, наравне с подавлением боли, эндогенные опиоиды учавствуют в регуляции функций ЖКТ, желез внутренней секреции, сердца, высшей нервной деятельности и т.д. Биологические эффекты эндогенных опиоидов реализуются посредством стимуляции опиоидных рецепторов, локализованных, как в ЦНС, так и в периферических тканях. В настоящее время известно, по крайней мере, пять типов рецепторов:

      • μ (мю) – рецепторы
      • κ (каппа) — рецепторы
      • δ (дельта) — рецепторы
      • σ (сигма) — рецепторы
      • ε (эпсилон) – рецепторы.

Каждый из этих типов имеет определенное местоположение и физиологическое значение (Таблица 16). Между тем, главная физиологическая задача опиоидных рецепторов заключается в поддержании адекватной антиноцицепции посредством подавления функций ноцицептивной системы.

Таблица 16 . Физиологические функции эндогенных пептидов и опиоидных рецепторов

Рецепторы

Эффект

Тонус гладкомышечных органов (бронхи, мочеточники и др.)

Психомиметическое действие (эйфория)

В случаях, когда антиноцицептивная система дает сбой или не способна в полной мере скорректировать работу ноцицептивного аппарата (например, при сильной острой боли или хронических болевых синдромах), то последний может нанести серьезный урон здоровью и качеству жизни человека. При этом устранение боли или ее облегчение становится главной задачей врача.

В настоящее время вещества, полученные непосредственно из опия (например, морфин), называются опиатами, а вещества, имеющие сходные с ними свойства, в том числе и синтетического и полусинтетического происхождения, объединены в группу опиоидов. Все эти вещества составляют многочисленную группу с традиционным названием наркотические, или опиоидные анальгетики. Более правильно называть эти вещества опиоидными анальгетиками. Термин наркотический произошел от греч. «narcoo» — делать оцепенелым, усыплять, вызывать обратимую потерю сознания. Опиоидные анальгетики же в терапевтических дозах вызывают обезболивание без погружения в сон и утраты сознания. Поэтому однококренные термины «наркотик» и «наркотический анальгетик» не совсем уместны.

В настоящее время идет интенсивный поиск новых опиоидных анальгетиков, не уступающих по силе обезболивающего действия морфину, при этом, лишенных его свойств вызывать угнетение дыхания, эйфорию и пристрастие. Именно в процессе этих поисков появились агонисты – антагонисты. Так, например, стимуляция μ — опиатных рецепторов дыхательного центра приводит к асфиксии, следовательно, блокаторы этих рецепторов в этом отношении безопасны. Кроме того, психомиметическое действие (эйфория) многих опиоидов связано также со стимуляцией μ – рецепторов, что является основой для развития психической и физической зависимости. В то же время блокаторы μ – рецепторов, наоборот, часто вызывают дисфорию, а значит, их наркогенность выражена в меньшей степени.

Посредством модификации молекул опиоидных анальгетиков изменяются не только фармакокинетические свойства препаратов, но и сродство к тем или иным типам опиатных рецепторов, а также характер воздействия опиоидов на них. В связи с этим опиоидные анальгетики по типу воздействия на рецепторы подразделяют на три группы (Таблица 17):

      • Морфиноподобные вещества (чистые агонисты) – опиоидные анальгетики, стимулирующие все типы опиатных рецепторов
      • Агонисты – антагонисты, или частичные агонисты – опиоидные анальгетики, стимулирующие один тип опиоидных рецепторов и блокирующие другой. Напр., пентазоцин является одновременно κ – агонистом и блокатором μ — опиатных рецепторов.
      • Опиоидные антагонисты (полные антагонисты) – препараты, блокирующие все типы опиатных рецепторов. Как правило, антагонисты применяются при симптомах интоксикации опиоидными анальгетиками.

Несмотря на вышесказанное в пользу агонистов — антагонистов, морфин по-прежнему занимает особое положение и до настоящего времени он оправдывает, данное ему В. Ослером определение: «Морфин – бог в медицине». Морфин является универсальным стимулятором всех опиоидных рецепторов. Нет более «вездесущего» анальгетика, чем морфин, который изменяет все аспекты болевых ощущений, то есть он не только снижает интенсивность боли, но и устраняет сопутствующие ей явления – эмоциональную окраску, моторные рефлексы и вегетативные реакции.

Таблица 17 . Основные представители опиоидных анальгетиков

Синонимы

Влияние на рецепторы

Выраженность анальгезии по сравнении с морфином

Побочные эффекты опиоидов и борьба с ними

Опиоиды, как и все лекарственные препараты, имеют побочные эффекты. Они вызвать некоторые неудобства, но они не опасны. Среди них: запоры, сонливость, тошнота, сухость во рту. Фрагмент из книги британского доктора Брюса Клеминсона «Введение в паллиативную помощь» о том, как бороться с побочными эффектами опиоидных препаратов. Полная версия книги доступна по ссылке.

Обстипация

Читайте также:  Не мужская еда продукты, которые снижают уровень тестостерона

Причин обстипации у пациентов, страдающих неизлечимыми заболеваниями, как правило, несколько: малоподвижность, изменения в диете, лекарственные препараты. Прием морфина усугубит ситуацию, поскольку он взаимодействует с μ-рецепторами в ЖКТ и снижает перистальтику тем же путем, что и лоперамид. Поэтому, назначая опиоидный препарат, назначьте и слабительное. Согласно результатам рандомизированных плацебо-контролируемых исследований онкологических пациентов лучше всего начать со стимулирующих слабительных препаратов, постепенно увеличивая их дозу до достаточно эффективной. Если нормальной регулярной дефекации не удается добиться за 3–4 дня, можно начать прием размягчающих препаратов.

Сонливость

Сонливость, как правило, является временной проблемой. Обычно она длится 2–3 дня после начала
приема препарата или увеличения дозы. Важно предупредить пациента и его семью о данном побочном эффекте, так как они могут отказаться от приема медикамента, если не будут знать о том, что это временное явление. Частично сонливость может быть обусловлена накопившейся усталостью пациента. Боль могла мешать больному полноценно отдыхать, а после ее устранения пациенту требуется время, чтобы выспаться и восстановить силы.

Тошнота

Тошнота часто возникает у пациентов, которые начали принимать слабые или сильные опиаты
впервые. Как и о других побочных эффектах, важно предупредить пациента о возможности возникновения тошноты заранее, а при ее возникновении назначить противорвотное средство для регулярного приема. Тошнота, вызываемая опиоидами, имеет свойство проходить примерно через неделю, поэтому не забудьте отменить противорвотные средства по прошествии нескольких дней.

Сухость во рту

Этот побочный эффект часто встречается и легко устраняется постоянным увлажнением ротовой полости маленькими глотками воды.

Токсичность опиоидов

Токсичное воздействие на ЦНС

Легкие проявления интоксикации со стороны ЦНС являются первым сигналом отравления опиоидами. Важно вовремя выявить легкую интоксикацию, чтобы не допустить развития тяжелого поражения ЦНС.

Первыми сигналами обычно становятся слишком красочные сны и клонические судороги. Такие
симптомы бывают настолько слабо выраженными, что пациенту не приходит в голову рассказать о них врачу или медсестре. Поэтому важно регулярно спрашивать пациента о наличии таких проявлений. Пациенты часто описывают легкую форму миоклонии, говоря о том, что они начали ронять вещи. Если как клиницист вы заподозрили отравление опиоидами, проверьте, нет ли у пациента инфекции, обезвоживания или почечной недостаточности. Все эти состояния могут спровоцировать интоксикацию. Попросите пациента больше пить.

Еще одной причиной интоксикации может быть разрешение болей. Например, в результате паллиативной лучевой терапии при опухолевом поражении костей боли уменьшаются. С уменьшением болей доза опиатов, которую получает пациент, становится слишком большой — появляются признаки токсичности. Следует уменьшить дозу наркотических анальгетиков, и проблема будет решена. Если нет очевидной причины токсического поражения, на которую можно повлиять, уменьшите дозу препарата и назначьте дополнительно адъювантную терапию, чтобы снизить токсичность, но оставить обезболивающий эффект на прежнем уровне. Если можно воспользоваться другими опиоидами, такими как фентанил или бупренорфин, то следует перейти на другой препарат. Если вы перевели пациента на другой опиоид по причине токсичности, то всегда уменьшайте дозу при переходе.

С другой стороны, если симптомы у пациента выражены слабо, то можно не менять схему лечения,
но внимательно понаблюдать за состоянием больного. Приведу пример: у меня был пациент с местным метастатическим раком кожи, который покрывал почти всю кожу головы. Боль было очень сложно купировать.

Когда мы добились максимально возможного уменьшения болей, у пациента появились миоклонические судороги. После обсуждения ситуации с больным он выразил желание принимать обезболивающие в той же дозе и мириться с присутствием миоклонуса. Я и мои коллеги внимательно следили за его состоянием, чтобы не пропустить появления новых симптомов токсичности опиоидов, но состояние не менялось в течение нескольких последующих месяцев.

Другой пример, который показывает, что иногда следует назначить дополнительную терапию, чтобы
уменьшить симптомы интоксикации опиоидами, даже если они слабо выражены. У пациента с трудно поддающимся терапии болевым синдромом появились слабо выраженные галлюцинации в тот момент, когда болевой синдром как раз был купирован. После обсуждения ситуации с пациентом я назначил ему небольшую дозу галоперидола, оставив опиаты на прежнем уровне.

Сонливость и невнятная речь

Прием опиоидов может сопровождаться сонливостью и невнятностью речи, иногда появляется ярко выраженная миоклония без угнетения дыхательной функции. Такой уровень интоксикации не опасен, но требует принять меры, чтобы предотвратить усиление интоксикации. Следует уменьшить дозировку опиоидов для базовой анальгезии и дополнительных введений для купирования прорывов боли на 1/3–1/2, назначить обильное питье или подкожное введение жидкостей (физраствора), затем провести оценку причин интоксикации, как уже было описано выше.

Угнетение дыхания

Угнетение дыхания — это один из самых значительных страхов, которые испытывают медики при назначении опиоидов. Однако угнетение дыхания является признаком далеко зашедшей интоксикации, и ему предшествуют другие симптомы токсического поражения организма. Таким образом, угнетение дыхания редко встречается в паллиативной медицине, так как подбор дозы опиоидов происходит постепенно и с осторожностью, состояние пациента регулярно оценивают на наличие первых признаков поражения ЦНС.

Читайте также:  Девочки, LPG или Эндосфера Поделитесь мнением!

Угнетение функции дыхания, таким образом, редко возникает как побочный эффект приема опиоидов. Если все же частота дыхания пациента уменьшилась до 12–8 в минуту, то следует уменьшить дозу опиоида на 1/3 1/2; следует обдумать отмену следующего планового введения препарата; назначить обильное питье или введение физраствора подкожно.

Пациенту не следует назначать антагонист опиоидов в такой ситуации, потому что жизнь пациента не подвергается риску. Если ввести антагонист в такой ситуации, то у пациента разовьется острая неконтролируемая боль, снять которую в течение нескольких часов не будет возможности, пока не закончится действие антагониста.

Если частота дыхания более 8 в минуту, пациент находится в коме (без сознания) и (или) наблюдается цианоз кожных покровов:

1) немедленно введите 100–200 мкг налоксона внутривенно;
2) затем вводите по 100 мкг внутривенно каждые 2 минуты до тех пор, пока дыхательная функция не нормализуется.

Если передозировка ассоциируется с опиоидами длительного действия, например МСТ или трансдермальными опиоидами, «длительность действия опиоида будет превышать длительность действия налоксона. Поэтому может возникнуть необходимость в дальнейших внутривенных введениях налоксона в течение 24 ч, а иногда и дольше».

Зависимость

Зависимость — это еще один страх, который часто появляется у врачей и пациентов. Роберт Твайкросс провел интересное исследование в этой области в начале 1970-х годов во время работы над докторской диссертацией. Он выявил, что пациенты, употребляющие морфин во время лечения, не проявляют
признаков зависимости. Более того, после паллиативного лечения, направленного на уменьшение выраженности болей, такого как лучевая терапия или блокада нервов, доза опиатов может быть постепенно уменьшена, вплоть до полной отмены.

Однако если прием опиоидов был прерван внезапно, то могут возникнуть физические недомогания
от резкой отмены препарата: диарея и тревожное возбуждение, так как организм привык к постоянному приему опиоидов и ему требуется время, чтобы адаптироваться к их отсутствию. Если отменять препарат постепенно, то синдрома отмены не возникает.

Толерантность к опиатам

Это понятие подразумевает, что эффект одной и той же дозы снижается со временем. При использовании морфина у пациентов с неизлечимыми заболеваниями такое явление, как возникающая со временем толерантность, большого значения не имеет. Исследование, проведенное доктором Робертом Твайкроссом, показало, что толерантность обычно не развивается. Именно по этой причине средняя доза опиоида у пациента через 6 месяцев после начала приема лишь немного превышает среднюю дозу, которую пациент получал после 3 месяцев приема.

Как видно из графика на рис. 5, увеличение доз с 12 до 24 недель значительно меньше, чем в первые 12 недель. Роберт Твайкросс смог доказать, что люди, страдающие от онкологической боли, могут оставаться на фиксированной дозе опиоида до 1 года без необходимости увеличения дозы. В редких случаях возникает снижение анальгетического эффекта и необходимость повысить дозировку морфина, чтобы оставаться на том же эффективном уровне обезболивания.

Средние дозы диаморфина, используемые на сроках 1, 5, 3, 6, 12 и 24 недель после начала обезболивающей терапии. График показывает, что привыкание не возникает и резкое увеличение дозы не требуется при внимательном использовании опиоида (Р. Твайкросс)

Обычно увеличение дозировки связано с прогрессированием заболевания. Чрезвычайно редко встречается истинная толерантность к препарату, в этом случае наилучшим решением будет смена опиоида.

Двойной эффект: «Я не хочу убить своих пациентов!»

Идея «двойного эффекта» заключается в том, что врач, используя сильные анальгетики для устранения боли, может сократить жизнь пациента. На самом деле у такой теории нет никаких доказательств. В действительности, облегчая боль, вы помогаете пациенту не быть истощенным ею и улучшаете его качество жизни. Благодаря этому жизнь пациента, возможно, даже продлится дольше. Качество жизни намного важнее, чем продолжительность; повторюсь, не было доказано, что использование сильных анальгетиков по всем правилам сокращает жизнь пациента.

Пример

Пациент умирал от рака поджелудочной железы и получал 400 мг МСТ дважды в день для устранения
боли, что является достаточно большой дозой. Он принимал такую дозу морфина в течение нескольких недель. Ночью накануне смерти он самостоятельно, без посторонней помощи, смог дойти до гостиной. Он с удовольствием посмотрел телевизор: международный матч по регби, а потом реслинг, затем он пошел спать. На следующий день он уже не приходил в сознание и умер к полудню.

Заключение

Опиоиды — крайне важная группа препаратов для купирования болей в терминальном периоде
онкологического заболевания. Правильное использование опиоидов — следуя принципам, описанным в данной главе, — может существенно улучшить качество жизни пациентов и их семей.

Список опиоидных наркотиков и обезболивающих препаратов, зависимость от которых лечится методом доктора Вайсмана

Наркотики

  • Героин или диаморфин (diamorphine) — полусинтетический опиоидный наркотик, в конце 19 и начале 20 вв. применялся как лекарственное средство. Его употребление влечет за собой такие пагубные эффекты, как разрыв вен, пневмонию, гепатит, инфекционные заболевания и абсцессы, а также тяжелые депрессии.
  • Опиум — сильнодействующий наркотик, который добывают из высушенного на солнце млечного сока недозрелых коробочек опийного мака. Использовался как сильное болеутоляющее средство, но быстро вызывал наркотическую зависимость и сегодня применяется только как сырье для получения обезболивающих препаратов (морфина, кодеина, папаверина и других), а также для синтеза наркотика героина.
  • Оксиконтин — наркотик, считавшийся наиболее эффективным обезболивающим средством, особенно при онкологических заболеваниях, при увеличении дозы употребления оказывает на человека такое же воздействие, как и героин.

Обезболивающие средства, содержащие опиаты

  • Морфин — один из главных алкалоидов опия, содержится в маке снотворном. Продается в различных формах, таких как микстура Роксанол или таблетки длительного действия MS-контин — сульфат Морфина. Действует на рецепторы мозга, вызывает довольно быстрое привыкание, поэтому при приеме нужно строго придерживаться дозы, рекомендуемой врачом. В высоких дозах оказывает сильный снотворный эффект. Тормозит условные рефлексы.
  • Кодеин — по характеру воздействия близок к морфину, но болеутоляющие свойства слабее – применяется при средних болях. Часто выписывается в комбинации с болеутоляющим Тиренол, вызывает довольно быстрое привыкание, поэтому при приеме нужно строго придерживаться дозы, рекомендуемой врачом.
  • Викодин (Викодан, Лортаб, Лорцет) — сильнодействующее наркотическое обезболивающее средство и противокашлевое лекарство. Комбинация Ацетаминофена (Тиренола) и Гидрокодона, действует на рецепторы мозга и препятствует выработке гормона простагландина, вызывающего боль, выписывается при средне-сильных болях.
  • Норко (Дигироксикодеин, Дикофен, Лексия, Тилокс, Пенталгин) — обезболивающий лекарственный препарат, комбинация Ацетаминофена (Тиренола) и Гидрокодона, действует на рецепторы мозга и препятствует выработке гормона простагландина, вызывающего боль, выписывается при средне-сильных болях. Вызывает довольно быстрое привыкание, поэтому при приеме нужно строго придерживаться дозы, рекомендуемой врачом.
  • Метадон — синтетический лекарственный препарат из группы опиоидов, применяемый как анальгетик, а также при лечении наркотической зависимости. Сильное обезболивающее средство. От метадоновой зависимости трудно излечиться, поскольку Метадон оказывает пролонгированный эффект на организм и долго сохраняется в тканях.
  • Стадол — опиоидный анальгетик, по выраженности анальгезирующего действия сходен с морфином. Выписывается прошедшим хирургическую операцию или страдающим от мигрени. Наиболее распространен в виде назального спрея. Вызывает довольно быстрое привыкание, поэтому при приеме нужно строго придерживаться дозы, рекомендуемой врачом.
  • ЛААМ (LAAM, Левацетилметадол) — анальгетик, применяется при заместительной терапии опиоидной наркомании: ЛААМ не лечит зависимость. но помогает пациенту справиться с «ломкой» после прекращения принятия наркотиков-опиатов.
  • Перкоцет (Оксикодон, Перкодан) — фармакологический профиль Перкоцета такой же, как у морфина. Подобно кодеину и гидрокодону, Перкоцет хорошо всасывается после приема внутрь, оказывая обезболивающее действие в течение не менее получаса. Действует на рецепторы мозга и препятствует выработке гормона простагландина, вызывающего боль. Вызывает довольно быстрое привыкание, поэтому при приеме нужно строго придерживаться дозы, рекомендуемой врачом.
  • Дилауид (Гидроморфон) — распространяется в виде таблеток и жидкости для инъекций. Его эффективность как болеутоляющего средства от двух до восьми раз выше, чем у морфина. Эта особенность делает применение гидроморфона особенно целесообразным у пациентов с почечной недостаточностью. В остальных отношениях гидроморфон практически не отличается от морфина.
  • Гидрокодон — средство против кашля, опиоид-анальгетик, очень популярное средство, производство которого выросло за последнее десятилетие в 4 раза. Вызывает быструю физическую и психологическую зависимость, поэтому не стоит превышать предписанную дозу, а при резком прекращении может вызвать абстинентный синдром.
  • Дарвоцет — обезболивающий препарат, всего несколько лет назад бывший очень популярным в США и Великобритании, содержащий наркотический компонент Пропоксифен, действующий на рецепторы мозга. В 2010 году был снят с производства и запрещен законом в США, поскольку оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему.
  • Трамадол — выписывается при сильных болях после операции или хронических болезнях, вроде артрита. Снижает чувствительность тела к боли. Вызывает довольно быстрое привыкание, поэтому при приеме нужно строго придерживаться дозы, рекомендуемой врачом.
  • Субоксон (Бупренорфин) — полусинтетический опиоид, сильное обезболивающее средство. Вызывает более сильный обезболивающий эффект, чем морфин и метадон, но меньшую эйфорию.
  • Трамал (Трамадол) — Анальгетическое опиоидное средство, обладающее центральным действием и действием на спинной мозг. Трамал оказывает седативное действие и угнетает дыхательный центр. При продолжительном применении возможно развитие толерантности и требует повышения дозы.
  • Крокодил, дезоморфин — Изготавливается в домашних условиях из кодеинсодержащих лекарственных препаратов. В основном, на крокодил переходят после употребления героина, так как он более доступен.Употребление крокодила очень быстро приводит к развитию гнойно-воспалительных процессов и язв, и также к разрушению сосудов, печени и селезенки. Очень опасный наркотик.

Для бесплатной консультации со специалистами нашего наркоцентра по лечению наркотической зависимости заполните заявку на лечение прямо сейчас

Ссылка на основную публикацию
Уход за пупком — Клиника ISIDA Киев, Украина
Когда заживает пупочная ранка у новорожденных Пупочная ранка полностью обычно заживает к 20 дню жизни ребенка. До этого времени пупочную...
Уничтожение клопов и Дезинфекция постельных клопов СЭС Москвы
Клопы постельные: средства уничтожения, фото клопов. Сотрудниками службы дезинсекции ежедневно уничтожается несколько десятков тысяч клопов. В 90-х годах городские жители...
Уплотнение в груди как отличить доброкачественную шишку от злокачественной
Фиброаденома Фиброаденома – это доброкачественная опухоль молочной железы. Пальпаторно фиброаденома (ФА) определяется как болезненное (жгучая, колющая боль), легко смещаемое объемное...
Уход за сьемными протезами
Как быстро привыкнуть к съемным зубным протезам: полезные советы и рекомендации Многие пациенты сталкиваются с трудностями процесса адаптации к съемному...
Adblock detector