Фентанил и фентаниловый пластырь в паллиативной практике детского обезболивания; Про Паллиатив

Cochrane

Нет надежных доказательств, поддерживающих или не поддерживающих предположение, что фентанил работает при любом состоянии нейропатической боли.

Актуальность

Нейропатическая боль — это боль, возникающая в ответ на повреждение нервной системы. Она отличается от боли, которая передается по здоровым нервам от поврежденной ткани ( в результате падения, пореза или артрита коленного сустава). При нейропатической боли, как правило, применяют другие лекарства, отличные от тех, которые используют при боли, связанной с повреждением тканей, таких как обезболивающие средства. Существуют различные типы нейропатической боли и различные причины их возникновения. Некоторые лекарства, используемые при лечении депрессии или эпилепсии, могут быть очень эффективными у некоторых людей с нейропатической болью. Иногда для лечения нейропатической боли применяют опиоидные обезболивающие средства.

Опиоидные обезболивающие средства – это лекарства, подобные морфину. Морфин получают из растений, но многие опиоиды также производят путем химического синтеза, а не экстрагированием из растений. Фентанил является одним из этих синтетических опиоидов. Он доступен во многих странах для использования в качестве обезболивающего средства и для лечения хронической боли его обычно применяют в форме адгезивных пластырей, так чтобы он проникал в организм через кожу.

Характеристика исследований

В январе 2016 года мы провели поиск клинических испытаний, в которых фентанил использовали для лечения нейропатической боли у взрослых. Мы нашли одно небольшое исследование, которое соответствовало нашим требованиям для включения в этот обзор. В этом исследовании был использован сложный дизайн. Участники исследования сначала получали фентанил (в форме кожных пластырей один раз в день) в течение одного месяца. Пациенты, ответившие на терапию (у которых был достигнут заданный уровень обезболивания), затем были в случайном порядке (рандомизированно) распределены в группы для продолжения лечения фентанилом или плацебо в течение 12 недель. У участников был один из трех различных типов нейропатической боли и они не принимали ранее опиоиды. В 12-недельном сравнении с плацебо участвовали только 163 человека.

Основные результаты

Это исследование показало, что в группе применения фентанила у большего числа людей было достигнуто облегчение боли, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Примерно 1 из 7 участников прекратили принимать фентанил из-за побочных эффектов, и у 1 из 5 не был достигнут хороший уровень обезболивания в первой части исследования. Почти половина людей из тех, кто продолжил участие во второй части исследования, также прекратили лечение. Наиболее частыми побочными эффектами были запоры, тошнота (ощущение дурноты), сонливость (чувство сонливости) и головокружение. Это типичные побочные эффекты для таких опиоидных лекарств, как фентанил. Информации из этого единственного исследования было настолько мало, что мы пришли к выводу, что не было убедительных доказательств, поддерживающих или не поддерживающих значимую пользу фентанила, по сравнению с плацебо.

Качество доказательств

Мы оценили качество доказательств как очень низкое, т. к. было только одно исследование, с небольшим числом участников и событий, а также необычным дизайном. Очень низкое качество доказательств означает, что мы очень не уверены в этих результатах.

Фентанил

Состав

В состав данного препарата входит активное вещество фентанил и ряд вспомогательных элементов: гидроксиэтилцеллюлоза и этилен-винил ацетатный сополимер.

Внешняя оболочка — полиэтилентерефталатная пленка. Резервуарный слой силиконовый, в состав входит диметикон (E900), слой адгезивный.

Микрорезервуары (пластыри) с фентанилом состоят из дипропиленгликоля и гипролозы (E463). Высвобождающая мембрана состоит из этилена и сополимера винилацетата. Кожно-адгезивный слой силиконовый с содержанием диметикона (E900). Наружная пленка, которая удаляется при нанесении на поверхность кожи, полиэфирная, покрытая фторсодержащим составом.

Форма выпуска

Препарат выпускается в дозированной мягкой лекарственной форме с содержанием активных и вспомогательных веществ, которая называется трансдермальная терапевтическая система, а также в форме раствора для инъекций.

Формы выпуска Фентанила:

  • Раствор для инъекций — 50 мл, 50 мкг./мл.
  • Трансдермальная терапевтическая система, площадь контактной поверхности — 4.2 см 2 / 8.4 см 2 / 16.8 см 2 / 25.2 см 2 / 33.6 см 2 . Активное вещество высвобождается со скоростью 12.5 / 25 / 50 / 75 / 100 мкг/ч. На внешнюю поверхность пластыря нанесена маркировка коричневого цвета «Fentanyl 12.5 μg/hour» / «Fentanyl 25 μg/hour» / «Fentanyl 50 μg/hour» / «Fentanyl 75 μg/hour» / «Fentanyl 100 μg/hour». 1 ТТС содержит 1.38 мг / 2.75 мг / 5.5 мг / 8.25 мг / 11 мг активного вещества. В одной картонной упаковке содержатся термосвариваемые пакеты в количестве 5 штук.

Фармакологическое действие

Фентанил — это наркотический анальгетик. Доза 100 мкг (0,1 мг) (2 мл), приблизительно эквивалентна анальгетической активности 10 мг морфина или 75 мг меперидина.

Основные терапевтические действия — обезболивание и седация. При приеме препарата следует учитывать, что изменения в частоте дыхания и альвеолярной вентиляции легких могут продолжаться дольше, чем обезболивающее действие. С возрастанием дозы препарата происходит снижение легочного обмена. Большие дозы могут вызывать апноэ. Фентанил при приеме отличается меньшей рвотной активностью, чем морфин и меперидин.

Фармакодинамика и Фармакокинетика

Фармакокинетику можно описать как модель с тремя этапами:

  • время распределения 1,7 минут;
  • время перераспределения 13 минут;
  • выведение полураспада 219 минут.
Читайте также:  Химотрипсин (Chymotrypsin) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочны

Объем распределения Фентанила — 4 л/кг. Связывающая способность белка плазмы уменьшается с увеличением ионизации лекарственного препарата. Изменения в рН может влиять на его распределение между плазмой и центральной нервной системой. Активное вещество накапливается в скелетных мышцах и жировых тканях, после чего медленно высвобождается в кровь. Фентанил в первую очередь трансформируется в печени, демонстрирует высокую частоту. Около 75% внутривенной дозы выводится с мочой в основном в виде метаболитов. Менее чем 10% выводится с мочой в неизменном виде. Примерно 9% дозы выводится с калом в виде метаболитов.

Препарат начинает активно действовать практически моментально после внутривенного введения. Тем не менее, максимальное обезболивающее действие отмечается в течение нескольких минут. Обычная продолжительность действия обезболивающего эффекта составляет от 30 минут до одного часа после введения внутривенно дозы до 100 мкг (0,1 мг) (2 мл). После внутримышечного введения, начало действия активного вещества наблюдается от семи до восьми минут, а продолжительность действия составляет около двух часов.

Показания к применению Фентанила

  • для обезболивающего действия короткой продолжительности в качестве анестезии при премедикации, индукции и поддержания в послеоперационный период;
  • для использования в качестве сильного обезболивающего средства, являющегося дополнительным при общей или местной анестезии;
  • для сочетания с нейролептиками, такими как Дроперидол при премедикации, а также в качестве вспомогательного средства при общей и местной анестезии;
  • для использования в качестве анестетика для пациентов с высоким уровнем риска, при проведении сложных операций, например, на сердце.

Также, показанием к применению Фентанила являются неврологические и ортопедические процедуры, где препарат используется в качестве вспомогательного обезболивающего.

Противопоказания

  • пациентам с повышенной чувствительностью к опиоидным препаратам;
  • пациентам с бронхиальной астмой;
  • пациентам снаркотической зависимостью;
  • пациентам, страдающим от состояний, сопровождающихся угнетением дыхательного центра;
  • при проведении акушерских операций;
  • пациентам с дыхательной недостаточностью;
  • пациентам с подозрением на кишечную непроходимость.

Побочные действия

Данное лекарственное средство в некоторых ситуациях способно спровоцировать проявление различных побочных реакций:

  • развитие наркотической зависимости при чрезмерном использовании препарата;
  • серьезные нарушения процессов дыхания;
  • гипотензивные эффекты;
  • брадикардия;
  • кратковременная ригидность мышц;
  • умеренная бронхоконстрикция.

Инструкция по применению Фентанила

В соответствии с инструкцией на Фентанил, препарат должны назначать только медицинские работники, которые хорошо осведомлены о правилах использования сильнодействующих опиоидов для лечения хронической боли.

Из-за риска угнетения дыхания, фентанил назначается только для использования у пациентов, которые хорошо переносят подобные препараты. При использовании данного препарата необходимо сократить до возможного минимума применение других анестетиков.

Примечание: пациенты считаются опиоидно устойчивыми, если ранее они принимали по меньшей мере 60 мг Морфина в день, 30 мг Оксикодона в день, 8 мг Гидроморфона ежедневно или другие опиоиды в течение недели или более длительного времени.

Назначать дозировки препарата для каждого пациента необходимо индивидуально, принимая во внимание предыдущую историю приема анальгетиков в процессе лечения и факторы риска пациентов к развитию наркотической зависимости.

При назначении любой дозы данного препарата специалист должен внимательно наблюдать за реакцией пациента, в частности за угнетением дыхания, особенно в течение первых 24-72 часов после начала терапии, когда концентрации сыворотки от первоначального патча достигает максимума.

Дозировка

При подготовке к операции взрослого пациента: в/в — по 0,05–0,1 мг (в сочетании с 2,5–5 мг Дроперидола) примерно за пятнадцать минут до введения наркоза. Для хирургического наркоза: в/в — по 0,05–0,2 мг на протяжении каждого получаса.

При подготовке к операции детей: 0,002 мг/кг массы тела. Для хирургического наркоза: в/в — 0,01–0,15 мг/кг или в/м 0,15–0,25 мг/кг. Для поддержания хирургического наркоза: в/м — по 0,001–0,002 мг/кг.

Пластырь накладывается на 72 часа на плоскую поверхность кожи. При этом очень важно, чтобы поверхность кожи, куда накладывается пластырь была с минимальным волосяным покровом и не имела очевидных проявлений аллергического раздражения.

Особые указания

Фентанил в форме ТТС необходимо накладывать на неповрежденный, не раздраженный, и необлученный участок кожи с плоской поверхностью, например, на грудь, спину или предплечье. Маленьким детям и лицам с когнитивными нарушениями предпочтительно накладывать пластырь на верхнюю часть спины, чтобы снизить вероятность неправомерного удаления пластыря. Волосы на объекте приложения необходимо удалить до применения системы, причем использовать для этого бритву не рекомендуется. Участок кожи, куда будет приложен пластырь, должен быть очищен до его применения с помощью теплой воды без добавления моющих средств.

Читайте также:  ПАНАРИЦИЙ ПОСЛЕ МАНИКЮРА ВКонтакте

Применять Фентанил в форме ТТС необходимо незамедлительно после извлечения пластыря из запечатанного пакета. Нельзя использовать препарат, если его упаковка имеет признаки нарушения и разгерметизации.

Каждый пластырь из упаковки нужно менять в течение 72 часов. Для нанесения следующего пластыря необходимо использовать новый участок кожи. При возникновении проблем с адгезией края на пластыря можно наложить лейкопластырь для фиксации.

Категорически запрещается: использовать источники тепла, например, грелки или электрические одеяла, а также направлять на место фиксации пластыря нагревательные приборы и лампы для загара, загорать, принимать горячие ванны, гидромассажные ванны и водяные кровати с подогревом.

Передозировка

Острая передозировка препаратом может проявляться в виде:

  • угнетения дыхания;
  • сонливости;
  • впадением в ступорили кому;
  • спазма мышц;
  • брадикардии;
  • гипотонии.

В редких случаях передозировка Фентанилом может привести к летальному исходу.

Особые указания

Фентанил в Википедии. Применение в качестве отравляющего вещества

Помимо указанных лекарственных форм выпуска известны случаи, когда Фентанил использовался спецслужбами в форме газа для ликвидации террористов. При освобождении заложников, взятых в плен террористами во время мюзикла Норд-Ост спецслужбами был применен состав, в основу которого входили производные фентанила. В результате воздействия данного состава люди внутри здания почувствовали такие симптомы, как дезориентацию, тошноту, сильные позывы к рвоте и паралич дыхательных путей. По словам специалистов, летальный исход такой состав спровоцировать не может.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Взаимодействие с антидепрессантами

Одновременное применение Фентанила с другими средствами, оказывающими воздействие на центральную нервную систему, в том числе седативными, снотворными, транквилизаторами, общими анестетиками, и опиоидами может увеличить риск нарушения функций дыхательной системы, глубокого седативного воздействия, комы и смерти. Когда применяется комбинированная терапия с любым из вышеуказанных препаратов дозу одного или необходимо уменьшить.

Ингибиторы CYP3A4

Ввиду того, что изофермент CYP3A4 играет важную роль в метаболизме фентанила, препараты, которые ингибируют активность CYP3A4, могут привести к снижению клиренса фентанила, что повлечет за собой увеличение концентрации вещества в плазме и повысит длительность эффектов опиоидных препаратов. Эти эффекты могут быть более выраженными при сопутствующем использовании 3A4 ингибиторов.

Индукторы CYP3A4

Индукторы CYP450 3A4 могут вызвать метаболизм Фентанила, что может привести к повышенному клиренсу препарата, снижению концентрации вещества в плазме, отсутствию эффективности или, возможно, развитию синдрома отмены у пациента с последующей наркотической привязанностью к препарату.

Ингибиторы Моноаминоксидазы

Взаимодействие Фентанила с ингибиторами моноаминоксидазы в настоящее время еще плохо изучено, поэтому использование препаратов в комплексе строго противопоказано.

Условия продажи

Препарат отпускается в аптеках только по рецепту врача. Специалист может выдать рецепт на латинском или русском языке.

Условия хранения

Хранить препарат можно при температуре не выше 25С по Цельсию. Место хранения должно быть защищено от попадания влаги и прямых солнечных лучей. Беречь от детей.

Срок годности

Срок хранения препарата — 2 года. Использовать лекарственное средство после истечения срока годности не рекомендуется.

Фентанил

Фентанил (1-фенетил-4-N-пропиониланилинопиперидин) представляет собой сверхсильный опиоидный диагонист кратковременного действия. Полагают, что он может быть в 75–100 раз сильнее морфина, но влияет только на µ-опиоидные рецепторы, имеющиеся в центральной нервной системе. В качестве медикамента фентанил используется для утоления сильной боли и в анестезии.

При употреблении фентанила в качестве ПАВ ориентируются на эйфоризирующее и седативное действие, хотя эйфория считается более мягкой, чем от морфина. Фентанил при регулярном употреблении вызывает быстрое увеличение переносимости и физическую зависимость. Также токсичность фентанила передается через опиоидные рецепторы. Типичными симптомами отравления являются нарушение дыхания, нарушение функций центральной нервной системы (кома), напряженность мышц и сужение зрачков (миоз). Также замедляется сердечный пульс, понижается артериальное давление и нарушаются функции кишечника. Также уменьшается мочевыделение. Абстинтентные синдромы по своему характеру сходны с опиоидными абсистентными синдромами (напр. боли в мышцах, гриппозное состояние, беспокойство, подавленность, тошнота), но могут быть выражены исключительно сильно.

Риски при употреблении для наркотического опьянения

Из-за силы воздействия фентанила существует значительный риск передозировки, и смертельное нарушение дыхания может наступить быстро. Особо большой риск возникает при злоупотреблении содержащими фентанил болеутоляющими пластырями (Durogesic®, Matrifen®, Fentanyl® [несколько производителей]), например сосание или глотание пластырей, экстрагирование в жидкости с последующим внутривенным принятием раствора. Величина принятой дозы фентанила неизвестна, но влияние может начинаться очень быстро, что опасно для жизни.

Читайте также:  ФГУ; 20 ПЧ ГПС МЧС России по Волгоградской области, Волгоград (ИНН 3445917742, ОГРН 1043400415080)

Пластыри с высокой концентрацией препарата могут на коже быть опасными для лиц, не привыкшим к опиоидам, особенно если они останутся на коже на время сна. Изменение свойств кожи (напр. влияние температуры на кровообращение) может повышать эффективность впитывания лекарственного препарата даже на одну треть, что приводит к отравлению. Также и использованные пластыри могут быть опасными, так как из-за структуры пластырей в них остается большое количество фентанила.

Потребители ПАВ, которые вырезают из пластыря кусочки, могут рассуждать, что получаемая доза фентанила определяется величиной кусочка при сравнении его с размером цельного пластыря. Такой способ можно считать весьма грубой ориентировочной оценкой, и он ни в коем случае не является рекомендуемым методом. При резке структура пластыря нарушается, что может привести к неконтролируемому выделению фентанила из пластыря. Кроме того, свойства пластырей у отдельных изготовителей разные, и между ними есть различия в концентрации препарата. Безопасность пластырей стремятся улучшить путем впитывания фентанила в структуру пластыря вместо того, чтобы он находится в отдельной емкости внутри пластыря.

Совместное употребление с другими веществами, нарушающими функции центральной нервной системы, например, бензодиазепином, алкоголем или другими опиоидами увеличивает риск передозировки. Так как фентанил в организме разлагается в основном через фермент печени CYP3A4, медикаменты и соединения, влияющие на активность данного фермента, могут увеличивать или в некоторых случаях уменьшать содержание фентанила в организме. Кроме пластырей, фентанил доступен также в форме аэрозоля (Instanyl®), ресориблета (Abstral®) и ампул для инъекций (Fentanyl® [несколько производителей]).

Оценка дозы

При подкожном и внутривенном приеме предполагается, что 1 мг морфина соответствует 0,01 мг (10 мкг) фентанила. При приеме через слизистую оболочку рта предполагается, что полезная доля фентанила составляет 40–70 % по сравнению с внутривенным способом. Если, например, доза пластыря составляет 25 мкг/ч, то на практике это означает, что за один час выделяется 25 мкг фентанила. Обычно пластырь носят 72 часа, и за это время общая доза фентанила составит 25 мкг/ч x 72 ч = 1800 мкг, т.е. 1,8 мг. Эта доза в 18 раз больше, чем доза (100 мкг), употребляемая при анестезии (в готовности к реанимации). У самого крепкого пластыря (100 мкг/ч) доза будет даже в 72 раза больше. Предполагается, что смертельная доза фентанила составляет 2 мг, но индивидуальные колебания большие.

При внутривенном введении действие начинается практически сразу, достигая максимума за несколько минут. При использовании средства для утоления боли действие продолжается не более 30–60 минут. Продление действия путем увеличения дозы легко проводит к смертельной разовой дозе, из-за чего фентанил в лечебно-профилактических заведениях дается повторно или и виде непрерывной инфузии или в виде пластырей. Действие пластырей постоянно усиливается в течение нескольких часов, и равномерная доза в крови достигается в течение 12–24 часов. Также с задержкой проявляются и вредные влияния.

Случаи смерти

Ослабление дыхания является тревожным признаком угрожающей передозировки. Передозировку можно легко компенсировать опиоидными антагонистами, например, инъекциями налоксона, но начало лечения откладывать нельзя. По сведениям из веб-форумов, некоторые потребители имеют в запасе инъекции бупренорфина от возможной передозировки. Бупренорфин представляет собой частично-антагонистический опиоид, о действии которого при лечении передозировки фентанила нет исследованной информации. Поэтому единственным противодействующим средством следует считать налоксон. После 2006 года в Финляндии с фентанилом связано более 30 случаев смерти. Во многих случаях в анамнезе было смешанное употребление ПАВ, но в некоторых случаях жертвы были осведомлены об исключительной опасности фентанола. При подозрении в передозировке необходимо срочно связаться по экстренному телефону 112 или обратиться в токсикологический информационный центр (09-471 977). Реанимация должна быть начата сразу и продолжаться до прибытия медицинского персонала.

Veli-Matti Surakka (Вели-Матти Суракка)
фармацевт

Источники

Ahonen J, Bell JS, Hartikainen S: Fentanyylilaastarien käyttö kotona asuvien vanhusten hoidossa herättää huolta. Suomen Lääkärilehti 65(24):2179 – 2183, 2010.

Barile FA: Clinical toxicology: Principles and Mechanisms. CRC Press LLC 2004.

European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction: Drug Profiles: Fentanyl, päivitetty viimeksi 17.8.2010 http://www.emcdda.europa.eu/publications/drug-profiles/fentanyl.

Hilli J: Opioidien ekvianalgeettiset annokset. Suomen Lääkärilehti 63(7):627 – 632, 2008.

Karvinen E, Tacke U: Fentanyyliriippuvuus ja vieroitushoito. Suomen Lääkärilehti 62(37):3303 – 3306, 2007.

Mildh L: Kipulääkkeet ensihoidossa. Duodecim 116(10):1121 – 6, 2000.

Nikkola E: Suonensisäinen fentanyyli synnytysanalgesiassa. Duodecim 119:2063 – 2068, 2003.

Pharmaca Fennica 2010.

Tacke, Ulrich. Itä-Suomen yliopisto. Kirjallinen tiedonanto 3.12.2010.

Ссылка на основную публикацию
Уход за пупком — Клиника ISIDA Киев, Украина
Когда заживает пупочная ранка у новорожденных Пупочная ранка полностью обычно заживает к 20 дню жизни ребенка. До этого времени пупочную...
Уничтожение клопов и Дезинфекция постельных клопов СЭС Москвы
Клопы постельные: средства уничтожения, фото клопов. Сотрудниками службы дезинсекции ежедневно уничтожается несколько десятков тысяч клопов. В 90-х годах городские жители...
Уплотнение в груди как отличить доброкачественную шишку от злокачественной
Фиброаденома Фиброаденома – это доброкачественная опухоль молочной железы. Пальпаторно фиброаденома (ФА) определяется как болезненное (жгучая, колющая боль), легко смещаемое объемное...
Уход за сьемными протезами
Как быстро привыкнуть к съемным зубным протезам: полезные советы и рекомендации Многие пациенты сталкиваются с трудностями процесса адаптации к съемному...
Adblock detector