Хирургическая анатомия трахеи

Стенозы трахеи

Трахея представляет собой трубку, которая связывает гортань с бронхами. Основной ее функцией является проведение воздуха в легкие и из легких. У взрослых трахея начинается на уровне 6-7 шейных позвонков и оканчивается на уровне тел 4-5 грудных позвонков делением на два главных бронха. Длина трахеи 10-13 см, ширина – 1,5 – 2,5 см.

Поперечный размер трахеи больше чем переднезадний. У взрослого мужчины поперечный размер составляет примерно 2,3 см, переднезадний – 1,8 см. Соответствующие размеры у женщины: 2,0 и 1,4 см. Толщина стенки 3 мм. Трахея состоит из 18-22 хрящевых колец, благодаря которым сохраняется ее просвет. Задняя часть хряща замещена соединительной тканью с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Внутренняя слизистая оболочка трахеи состоит из многослойного реснитчатого эпителия. Наличие реснитчатого эпителия и слизистых желез способствует удалению различных примесей, попадающих с воздухом.

Различают шейную и грудную части трахеи, граница между которыми соответствует яремной вырезке грудины спереди и второму грудному позвонку сзади. В грудном отделе трахеи выделяют три части: верхнегрудную, среднегрудную и надбифуркационную. Длина шейной части трахеи примерно 5 см, что соответствует 6-8 хрящевым кольцам. При разгибании шеи длина шейной части трахеи, как и число хрящей, существенно увеличивается. Начальные кольца трахеи располагаются на глубине 1,5-2см, на уровне яремной вырезкой — на глубине 4-6 см.

Спереди и с боков начальный отдел трахеи прикрыт щитовидной железой. Ниже железы спереди трахеи располагается претрахеальное клетчаточное пространство, в котором в грудной полости находится вилочковая железа. Кзади и несколько слева от трахеи лежит пищевод. В трахеопищеводной борозде слева на передней стенке пищевода проходит левый возвратный нерв. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи на правой боковой стенке пищевода. В средостении спереди трахеи на уровне 1 ребра проходит левая плечеголовная вена. Позади нее трахею примерно посередине пересекает плечеголовной ствол, который проходит косо слева направо, непосредственно примыкая к ее передней стенке. Справа от грудной части трахеи располагаются верхняя полая вена, непарная вена и правая плечеголовная вена. К бифуркации трахеи прилежит дуга аорты и левая общая сонная артерия. Кровоснабжение шейного отдела трахеи осуществляется преимущественно ветвями нижних щитовидных артерий, надбифуркационный отдел трахеи и главные бронхи кровоснабжаются бронхиальными артериями. Кроме того, источниками кровоснабжения трахеи являются также ветви подключичной, внутренней грудной и плечеголовной артерий. Сосуды входят в трахею по боковым стенкам несколько кпереди от трахеопищеводной борозды. Венозный отток осуществляется преимущественно через вены щитовидной железы.

История хирургии трахеи

Вмешательства на трахее известны давно. Их выполняли еще за 3500 лет до нашей эры в Древнем Египте и за 2000 лет в Индии. Старейшей и наиболее распространенной в настоящее время операцией на трахее является трахеостомия. О разрезах дыхательного горла при травме, сопровождающейся обструкцией дыхательных путей сообщалось еще за 1500 лет до нашей эры. Beatrous описал, как Александр Македонский кончиком своего меча выполнил трахеостомию солдату. Galen и Aretaeus во втором-третьем веках нашей эры также описывали эту операцию. В это время трахею именовали бурной артерией или трахеальной артерией, считая, что по ней проходит не только воздух, но и кровь. Имена хирургов, возможно выполнявших трахеостомию, не известны. До 19 века многие считали это вмешательство бесперспективным и вредным. Goodall в 1934 году провел исследование, при котором установил, что до 19 века было выполнено только 28 успешных трахеотомий. Сдерживало применение метода плохое знание анатомии и неудовлетворительные результаты. В связи с высокой смертностью до 18 века при удушье, вызванном обструкцией верхних дыхательных путей, чаще применяли кровопускание.

Первая успешная трахеотомия, по мнению Goodall, была выполнена в 1546 итальянским врачом A.M.Brasavola больному, которому цирюльник, вскрыл глоточный абсцесс, но из-за развившейся в дальнейшем обструкции верхних дыхательных путей отказался что-либо делать. В 1610 году M.A.Severino из Неаполя применял трахеостомию при эпидемии дифтерии, используя вертикальный разрез по Fabrizio d Aquapendente (16 век), который также предложил трахеостомическую трубку и вертикальный разрез на шее, но сам не выполнял операцию. Первую успешную операцию удаления инородного тела из трахеи выполнил N.Habicot в 1620 году. У 14-летнего мальчика, проглотившего во время игры 9 кусочков золота, завернутых в материю, наступила асфиксия из-за обтурации трахеи куском материи. Он выполнил трахеотомию, перевел кусок материи в пищевод и переместил сверток с золотом в желудок, который в дальнейшем вышел обычным путем. В своей работе «Вопросы хирургии» в 17 веке N.Habicot демонстрировал необходимый для этого инструментарий. Операция была названа им бронхотомией.

Термин «трахеостомия» впервые применил T.Fienus в 1625 году. В 1714 году G.Detharding предложил трахеотомию для спасения утопленников. В Национальной галерее в Лондоне есть картина, соответствующая этому периоду. На берегу реки лежит женщина с раной на шее в положении на боку. Считалось, что в этой позиции вода может вытечь из легких.

Рис.5. Картина Piero di Cosima в Национальной Галерее в Лондоне.

Популяризации трахеостомии в 19 веке способствовало сообщение Trousseau о выполненной им трахеостомии при тяжелой дифтерии, позволившей спасти одного из четырех больных.

Первые резекции шейного отдела трахеи с анастомозом конец в конец выполнили на собаках Gluck и Zeller в 1881 году. Первую резекцию трахеи по поводу посттравматического стеноза шейного отдела трахеи успешно осуществил в 1886 году Kuster. В начале двадцатого века Nowakowski и Levit применяли для закрытия дефектов трахеи кожу, широкую фасцию бедра.

Циркулярная резекция трахеи наиболее долго из других вмешательств в торакальной хирургии внедрялась в практику, что было связано как с ее сложностью, так и с редкой необходимостью ее выполнения. Интерес к реконструктивным операциям на трахее возник в середине двадцатого века. Sanger во время Второй мировой войны и Griffith в 1949 году выполнили реконструктивные операции на бронхах и грудной части трахее. Одной из первых была публикация R.Belsey в 1950 году о резекции внутригрудной части трахеи. Belcher в 1950 году и Mathey в 1951 году осуществили анастомоз главных бронхов после случайного пересечения. J.Mathey в 1951 году впервые выполнил резекцию бифуркации трахеи. Увеличение в последние десятилетия числа больных с рубцовыми стенозами трахеи способствовало широкому внедрению реконструктивных операций на трахее в практику. Большое значение в становлении современной трахеальной хирургии имели работы хирургов, обладающих наибольшим опытом операций на трахее. Это работы J.Mathey, H.Eschapasse, F.G.Pearson, H.C.Grillo и в нашей стране М.И.Перельмана.

Стеноз трахеи

Стеноз трахеи может быть вызван рубцовыми изменениями стенки трахеи, сдавлением ее извне при опухолях средостения, новообразованиях щитовидной железы, аномалийными сосудами средостения и врожденной дезорганизацией тканей стенки трахеи, например при экспираторном стенозе.

Рубцовый стеноз трахеи характеризуется замещением нормальной стенки трахеи рубцовой тканью. Причиной ее появления является повреждение стенки трахеи с последующим развитием гнойно-некротического процесса обычно в месте давления манжеты интубационной трубки на стенку трахеи в процессе длительной искусственной вентиляции легких. Существенное значение в развитии стеноза имеет воспалительный процесс в области трахеостомы, давление конца трахеостомической трубки на стенку трахеи или рубцевание вследствие механического повреждения трахеи. Как правило, стеноз развивается в области трахеостомического отверстия или в области расположения манжеты трахеостомической трубки.

Рис.6. Механизм формирования стеноза трахеи
(Взято из W.W.Montgomery «Surgery of the laryngs, trachea, esophagus and neck», 2002).

В крайне редких случаях причину стеноза трахеи установить не удается. Подобный стеноз носит название идиопатического. Как правило, им страдают женщины среднего возраста. Плотный келоидный рубец захватывает преимущественно адвентицию верхней трети трахеи, имеет протяженность 1-3 см.

В последние годы отмечается рост числа больных с рубцовыми стенозами трахеи. Благодаря достижением реаниматологии, длительной искусственной вентиляции легких стало возможным спасение больных, которые считались ранее безнадежными. Однако у многих из них через некоторое время развивается картина рубцового стеноза трахеи. По данным Корбера 1999г. стенозирование просвета трахеи после трахеостомии достигает 51%. Law 1993г. сообщил о 67% повреждений трахеи после трахеостомии. Морфологические изменения различны – от повреждения эпителия с образованием эрозий до трансмурального некроза стенки. Симптомы стеноза трахеи могут развиться через неделю или несколько месяцев после экстубации, но у 80% пациентов они появляются в течение первых 3 месяцев.

Читайте также:  Что нужно есть, чтобы сердце было здоровым - Еда - РИАМО

Профилактика – минимальная травма при трахеостомии, строгое соблюдение принципов асептики при любых манипуляциях на трахее, каждые 2 часа снижение давления в манжетке трахеостомической трубки, перемещение трубки по длине, замена трубки каждые 2 дня, антибиотикопрофилактика с учетом чувствительности микрофлоры.

Наиболее полная классификация рубцовых стенозов трахеи предложена В.Д.Паршиным. Он разделяет стенозы:

  1. По этиологии: постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический, идиопатический.
  2. По локализации: гортань (с поражением подскладочного отдела, голосовых складок), шейный отдел трахеи, верхнегрудной, среднегрудной, надбифуркационный отделы трахеи, комбинированные поражения.
  3. По степени сужения: 1 степень (просвет сужен на 13 диаметра дыхательного пути), 2 степень (от 13 до 23 диаметра), 3 степень (более 23 диаметра).
  4. По распространенности: ограниченный (до 2 см), протяженный (более 2 см).
  5. По анатомической форме поражения: переднебоковые стенки, циркулярное сужение, атрезия.
  6. По состоянию стенок трахеи: с трахеомаляцией, без трахеомаляции.
  7. По наличию трахеостомы: с трахеостомой, без трахеостомы.

Данные анамнеза и появление одышки позволяют заподозрить стеноз трахеи. Одышка носит приступообразный характер, усиливается при небольшой физической нагрузке, уменьшается после откашливания вязкой мокроты. При прогрессирования стеноза отмечается шумное, слышное на расстоянии дыхание. Основными методами подтверждения стеноза и оценки степени сужения являются бронхоскопия и компьютерная томография.

В лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи принимают участие не только торакальные хирургии, но и отоларингологи, эндоскописты. Наибольший опыт лечения больных с данной патологией накоплен в РНЦХ им. Б.В.Петровского. Радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи является циркулярная резекция трахеи, однако она возможна, как правило, при ограниченных стенозах. Консервативное лечение применяют только в начальный период формирования стеноза или как паллиативное лечение при невозможности оперативного вмешательства. Оно заключается в антибиотикотерапии, аэрозольтерапии, применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Нормальный просвет трахеи восстанавливают с помощью ригидной бронхоскопии, удаляя избыточные грануляции или рассекая суженный участок трахеи с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия. Данное вмешательство можно выполнять не более 3-4 раз. Для сохранения адекватного просвета трахеи осуществляют стентирование ее на срок 4-6 месяцев. После удаления стента добиться сохранения стойкого просвета трахеи удается не более чем у трети больных. Бужирование стеноза трахеи тубусом ригидного бронхоскопа различного диаметра или дилатационным бронхоскопом применяется также при угрозе асфиксии в качестве экстренного паллиативного вмешательства.

При обширных поражениях трахеи выполнить ее резекцию не представляется возможным. В подобных случаях возможна трансплантация трахеи. В 2006 году в РНЦХ была выполнена успешная трансплантация трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом трахеи. Кровоснабжение трахеи осуществляется через сосуды щитовидной железы.

Трахеопищеводные свищи

Наиболее часто трахеопищеводные свищи возникают у больных раком пищевода при распаде опухоли, прорастающей в трахею. Другими причинами являются ранения пищевода и трахеи, перфорация пищевода при его бужировании по поводу рубцовых стриктур, пролежень от трахеостомической и интубационной трубок при длительной искусственной вентиляции легких.

Частота трахеопищеводных свищей не превышает 0,5% среди больных, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких. Как правило, трахеопищеводные свищи у этой группы больных возникают от избыточного давления манжетки интубационной трубки или давления дистального конца трахеостомической трубки на заднюю стенку трахеи при наличии в пищеводе зонда для энтерального питания, что приводит к ее ишемии, некрозу и образованию соустья между пищеводом и трахеей. Часто трахеопищеводные свищи сочетаются со стенозом трахеи, что существенно осложняет лечение таких больных. Заброс пищи в трахею приводит к гнойному трахеобронхиту с последующим развитием абсцедирующей пневмонии, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Питание у такого рода больных через рот исключается. Адекватное питание больного обеспечивается через энтеральный зонд или гастростому. Учитывая, что консервативное лечение больных с трахеопищеводными свищами малоэффективно, единственным радикальным способом ликвидации свища неопухолевой природы является оперативное вмешательство.

Клиническая диагностика трахеопищеводных свищей, как правило, не вызывает трудностей. Проявляются они приступообразным кашлем, который возникает во время приема пищи. Однако уточнение их локализации при рентгенологическом исследовании с барием и эзофагоскопии вызывает существенные трудности, особенно при небольших размерах свища. Более информативным оказывается трахеоскопия, при которой удается определить размеры свища, расстояние от голосовых связок и карины. Кроме того, значительную помощь в выявлении трахеопищеводных свищей оказывает также компьютерная томография.


Рис.9. Компьютерная томограмма больного
с трахеопищеводным свищом.

Рис. 10. Трахеоскопия больного
с трахеопищеводным свищом, осложненным стенозом трахеи.

Радикальным методом лечения трахеопищеводных свищей является разъединение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов в них и интерпозицией мышц между ними, обычно участка грудиноключичнососцевидной мышцы.

Резекция трахеи

Радикальной операцией, позволяющей удалить стенозированный участок трахеи или опухоль, является циркулярная резекция трахеи. До недавнего времени считалось, что можно безопасно резецировать 2 см трахеи. При необходимости резекции большего участка трахеи для его замещения применяли кожу, перикард, другие ткани, а также различные протезы. Показанием к циркулярной резекции трахеи по поводу стеноза является ограниченный рубцовый стеноз. Важной задачей предоперационной подготовки является адекватное восстановление просвета дыхательного пути с целью устранения гипоксии. Для решения этой задачи выполняют бужирование трахеи жестким бронхоскопом с оставлением больного на сутки на продленной искусственной вентиляции легких через интубационную трубку.

Нецелесообразно выполнять резекцию трахеи при наличии трахеостомы. Ее необходимо предварительно ликвидировать путем эндопротезирования трахеи и ушивания дефекта за 2-3 недели до радикальной операции.

Стентирование трахеи

Различные эндоскопические методы расширения просвета трахеи широко применяются при стенозах доброкачественной и злокачественной природы. Бужирование стенозированного участка трахеи, скусывание опухоли или грануляций, лазерная резекция, фотодинамическая терапия и другие эндоскопические методы позволяют добиться быстрого, однако кратковременного восстановления просвета трахеи. Для предупреждения повторного сужения трахеи применяется ее стентирование. Этот метод является паллиативным методом лечения больных со стенозом трахеи и применяется при невозможности выполнения резекции трахеи или как этап в подготовке больного к радикальной операции. Стентирование возможно также при сужениях анастомозов после трансплантации легкого и циркулярных резекций. Наиболее часто показания для стентирования возникают при нерезектабельных злокачественных опухолях трахеи и крупных бронхов, крупных метастазах в лимфоузлы средостения, вызывающих обструкцию верхних дыхательных путей с выраженной дыхательной недостаточностью.

Карина трахея

Дыхательное горло , trachea, начинается от нижнего конца гортани и идет в грудную полость, где на уровне V-VII грудных позвонков разделяется на правый и левый главные бронхи, образуя вилку, bifurcatio tracheae. Различают короткую шейную часть, pars cervicalis tracheae, и более длинную — грудную, pars thoracalis tracheae. Длина трахеи 8-13 см, диаметр 1,5-2,5 см. У мужчин трахея длиннее, чем у женщин. У новорожденных трахея сравнительно короткая, ее бифуркация находится на уровне III-IV грудных позвонков и имеет веретенообразную форму. Рост трахеи происходит ускоренно в первые 6 месяцев, а затем замедляется до 10-летнего возраста. К 14-16 годам длина трахеи удваивается, а к 25 годам утраивается.

Строение трахеи . Стенка трахеи образована 16-20 гиалиновыми трахейными хрящами, cartilagines tracheales, имеющими вид неполных хрящевых колец. Трахейные хрящи соединены между собой кольцевыми связками, ligg. annularia. Сзади между концами трахейных хрящей образуется перепончатая стенка трахеи, paries membranaceus, состоящая из пучков гладкой мышечной ткани, располагающихся в основном циркулярно и частично продольно. Указанная трахейная мышца, m. trachealis, обусловливает активные изменения просвета трахеи при дыхании и кашле.

Снаружи трахея покрыта тонкой наружной соединительнотканной оболочкой, а изнутри — слизистой оболочкой, которая плотно связана с трахейными хрящами и связками и не образует складок. Она покрыта, как и гортань, многорядным мерцательным эпителием, между клетками которого имеется много бокаловидных слизистых клеток. В собственном слое слизистой оболочки содержатся белково-слизистые трахейные железы, glandulae tracheales, и лимфатические фолликулы.

Топография трахеи . Трахея проецируется на уровне от верхнего края VII шейного до IV-VII грудных позвонков. У людей с широкой грудной клеткой проекция бифуркации трахеи приходится на VI-VII грудные позвонки, а у людей с узкой грудной клеткой — на V.

Передняя поверхность шейной части трахеи прилежит к перешейку щитовидной железы, к грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцам, задняя — к пищеводу, боковые — к долям щитовидной железы и сосудисто-нервным пучкам шеи. К передней поверхности грудной части трахеи прилежит дуга аорты с ее ветвями, к задней -пищевод и перикард, к правой боковой — непарная вена, правый блуждающий нерв, лимфатические узлы, к левой боковой — дуга аорты, левый возвратный нерв и лимфатические узлы.

Читайте также:  Купить Белара таблетки покрытые пленочной оболочкой 2 мг мг упаковка контурная ячейковая №21 2 мг мг

Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется за счет, нижних щитовидных артерий. Грудная часть получает ветви от бронхиальных и пищеводных артерий. Отток венозной крови происходит в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены.

По лимфатическим сосудам происходит отток лимфы в трахеальные и трахео-бронхиальные узлы.

Иннервация осуществляется ветвями шейно-грудного нервного сплетения.

Главные бронхи (анатомия человека)

Главные бронхи, правый и левый, bronchi principales dexter et sinister, отходят от трахеи, образуя ее бифуркацию, и идут в соответствующее легкое, где, разветвляясь, формируют бронхиальное дерево. Угол между трахеей и правым бронхом обычно составляет 150-160°, а между трахеей и левым бронхом — 130-140°. Правый бронх короче и шире левого. Длина правого бронха составляет 1-2 см, а диаметр — 1,5-2,5 см. Он состоит обычно из 6-8 хрящевых колец. Длина левого бронха 4-6 см, а диаметр 1-2 см; слагается он из 9-12 хрящевых колец. В связи с тем что правый бронх занимает более вертикальное положение и шире левого, инородные тела дыхательных путей чаще попадают в правый бронх. Строение бронхов аналогично строению трахеи.

У женщин бронхи несколько уже и короче, чем у мужчин. У новорожденных бронхи широкие. Они особенно интенсивно растут на первом году жизни, а затем до 10 лет — медленнее. К 13 годам длина бронхов удваивается.

Топография бронхов . Правый бронх своей верхней поверхностью прилежит к непарной вене и трахео-бронхиальным лимфатическим узлам, задней — к правому блуждающему нерву, его ветвям и задней правой бронхиальной артерии, передней — к восходящей аорте, передней бронхиальной артерии и перикарду, нижней — к бифуркационным лимфатическим узлам. Левый бронх сверху прилежит к дуге аорты, сзади — к нисходящей аорте, левому блуждающему нерву, его ветвям и к пищеводу, спереди — к левой передней бронхиальной артерии, трахео-бронхиальным узлам, снизу — к бифуркационным лимфатическим узлам.

Рентгеноанатомия трахеи и главных бронхов (анатомия человека)

Ввиду наличия в трахее и главных бронхах воздуха они хорошо видны на рентгенограмме. Для более точного исследования применяют метод томографии или заполнение бронхов контрастным веществом (бронхография). При бронхографии хорошо видны контуры бронха и его разветвления.

Бронхоскопия . У живого человека посредством введения оптического прибора — бронхоскопа — можно произвести бронхоскопию — осмотр внутренней поверхности трахеи и бронхов. Слизистая оболочка при этом имеет серовато-розоватый цвет. Хорошо видна трахейная шпора, carina tracheae, в виде выступа, образованного внутренними стенками начальных отделов бронхов.

Методика бронхоскопии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Для ригидной бронхоскопии используют металлические трубки, имеющие оснащение для искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и снабжённые телескопами с различным углом зрения, щипцами для проведения биопсии, иглами и катетерами. Фибробронхоскопию проводят с помощью гибкого бронхоскопа с оптической системой и биопсийным каналом для инструментов. Возможности фибробронхоскопии позволяют увидеть все бронхи IV порядка, 86% бронхов V порядка и 56% бронхов VI порядка.

Клинические ситуации, при которых предпочтение отдаётся ригидной бронхоскопии:

  • острая дыхательная недостаточность вследствие обтурации бронхов;
  • детский возраст;
  • непереносимость больным местных анестетиков;
  • наличие у больного эпилепсии и других хронических заболеваний ЦНС;
  • невозможность установить контакт с больным (глухонемые больные);
  • повышенная нервная возбудимость.

Осмотр необходимо начинать с бронхов здорового (или поражённого в меньшей степени) лёгкого, чтобы уменьшить вероятность распространения инфекции. Фибробронхоскоп в трахеобронхиальное дерево лучше вводить через носовой ход (исключается опасность перекусывания фиброскопа зубами), при невозможности трансназальной интубации (искривление носовой перегородки, узкий носовой ход) фибробронхоскоп вводят через рот с использованием специального загубника.

За 30 мин до начала выполнения местной анестезии больному подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата (для снятия вагусного влияния). Пациентам с глаукомой исследование проводят без предварительной атропинизации. Больным со склонностью к бронхоспазму за 15 мин до исследования внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл физиологического раствора, а непосредственно перед началом местной анестезии дают вдохнуть 1-2 дозы аэрозоля, которым пользуется пациент.

Для анестезии верхних дыхательных путей и гортани применяют 10% раствор лидокаина, нанося его на слизистую с помощью распылителя. При трансназальном введении эндоскопа анестезию нижнего носового хода проводят аппликационным способом. Анестезию голосовых складок выполняют под визуальным контролем через катетер, введенный через биопсийный канал при фиброларингоскопии. Анестезию карины, шпор долевых и сегментарных бронхов проводят 2% раствором лидокаина в количестве 6-8 мл. Анестетик вводят под контролем зрения через длинный катетер.

Бронхофиброскопию можно выполнять в двух положениях больного — сидя или лежа. Если у пациента имеется дыхательная недостаточность, но нет опасности возникновения осложнений, предпочтительнее проводить исследование в положении сидя. Лечебные бронхоскопии также удобно выполнять в положении больного сидя, так как пациенту легче откашливать санирующий раствор. Эндоскоп можно вводить трансназально и трансорально.

Первым анатомическим ориентиром (при выполнении бронхоскопии гибким эндоскопом) служит надгортанник, прикрывающий вход в гортань. Анестезию надгортанника не проводят. Концом эндоскопа прижимают надгортанник к корню языка и осматривают гортань. Ложные голосовые складки имеют вид двух горизонтально расположенных неподвижных складок розового цвета.

Вторым анатомическим ориентиром являются истинные голосовые складки, расположенные под ложными. Они имеют вид блестящих белесоватых ленточек. У заднего края их находятся возвышения, образованные черпаловидными хрящами. Пространство, ограниченное внутренним краем истинных голосовых складок и внутренней поверхностью черпаловидных хрящей, называется голосовой щелью.

Прежде чем провести прибор ниже голосовых складок, необходимо убедиться в том, что проведенная анестезия достаточна. Для этого концом катетера касаются голосовых складок. Их неподвижность указывает на адекватную анестезию.

Третьим анатомическим ориентиром является киль бифуркации трахеи — карина. В киле бифуркации трахеи различают гребень, передний и задний треугольник. Карина может быть острая, как лезвие бритвы, а также уплощенная, широкая, S-образно изогнутая, седловидной формы. Карине следует уделять особое внимание, так как здесь нередко локализуются различные патологические процессы.

Слизистая оболочка в области переднего и заднего треугольников светло-красного цвета, причем слизистая последнего несколько темнее. Размеры переднего треугольника больше, чем заднего.

Осмотр начинают с той стороны бронхиального дерева, где меньше выражены изменения (что определяется предварительно по рентгенограммам). Если изменения выражены одинаково с обеих сторон, то осмотр начинают с любой половины бронхиального дерева.

Правый верхнедолевой бронх начинается от наружной поверхности главного бронха и направляется вверх почти под прямым углом. Диаметр его просвета — 8-10 мм. Он делится на три сегментарных бронха.

От нижнего края устья верхнедолевого бронха начинается промежуточный бронх, который заканчивается около устья среднедолевого бронха. Длина его 2-3 см, диаметр просвета 10-11 мм.

Относительно высокая частота изолированного поражения средней доли как в детском возрасте, так и у пожилых людей давно обращала на себя внимание исследователей и заставляла искать причину такого поражения.

Тщательно изучив анатомию трахеобронхиального дерева, G.Kopstein (1933) и R.Brok (1946) пришли к выводу, что среднедолевой бронх, как и средняя доля, обладают рядом анатомо-функциональных особенностей, которые дали право E.Zdansky (1946) считать среднедолевой бронх «местом наименьшего сопротивления». Оказалось, что среднедолевой бронх — наиболее узкий и длинный из всех долевых бронхов. Его диаметр колеблется от 0,5 до 0,7 см, что соответствует размерам большинства сегментарных бронхов, а длина его — от 1,2 до 2,6 см. Среднедолевой бронх отходит от передней стенки промежуточного бронха под острым (30°) углом и делится на два сегментарных бронха — латеральный и медиальный. Среднедолевой бронх окружен большим количеством лимфатических узлов, которые путем компрессии, пенетрации и перфорации могут вести к закупорке его просвета. Особенно часто это наблюдается в детском возрасте, когда плохо развита опорная эластическая ткань и бронхиальная стенка податлива, а лимфатические узлы особенно сильно развиты. Кроме того, было доказано, что лимфатические узлы средней доли собирают лимфу не только из средней, но и из нижней и из III сегмента верхней доли. Поэтому причиной среднедолевого синдрома стали считать поражение лимфатических узлов как неспецифической природы, так и туберкулезной этиологии.

Читайте также:  Размеры предстательной железы в норме по УЗИ, правила расчета объема

Также было доказано, что средняя доля находится под влиянием смешанного реберно-диафрагмального типа дыхания и при спокойном дыхании смещается вперед. Однако амплитуда респираторных движений ребер на этом участке грудной клетки ограничена. Что касается диафрагмы, то дыхательные движения ее передних, в основном сухожильных участков, к которым прилегает средняя доля, весьма н е значительны и оказывают более слабую тягу по сравнению с задними участками. По данным AAnthony и соавт. (1962), подвижность и растяжения участка легкого тем больше, чем дальше он расположен от корня. Средняя доля располагается в непосредственной близости к корню легкого и с этих позиций находится в неблагоприятных условиях. Таким образом, условия расширения ее при выдохе являются недостаточными по сравнению с другими долями легкого. E. Stutz и H. Vieten (1955) указывали на неудовлетворительное инспираторное присасывание средней доли и в связи с этим отмечают затруднение оттока секрета, что способствует быстрому переходу острой среднедолевой пневмонии в хроническую. Этим же объясняется малая способность к выкашливанию попавших в бронхи средней доли инородных тел. С этой точки зрения можно объяснить склонность к хроническому течению любого патологического процесса в средней доле.

Важный шаг вперед в изучении среднедолевых поражений был сделан английским хирургом и анатомом R. Brok (1946). В 1948 г. E. Graham, T. Burford и J. Mayer ввели термин «среднедолевой синдром», понимая под этим сморщивание и ателектаз средней доли правого легкого вследствие бронхостеноза посттуберкулезной этиологии, обусловленного анатомо-топографическими особенностями средней доли. В зоне ателектаза происходит компенсаторная транссудация жидкости, сегментарные и долевые бронхи заполняются слизью, увеличиваются кровенаполнение и расширение артерий, вен и капилляров. Возникает картина так называемого «обструктивного пульмонита». Через 3-6 месяцев уплотняются коллагеновые волокна вокруг сосудов, происходит разрастание соединительной ткани, наступает фаза индурации (карнификации) ателектаза. Ателектаз служит основой для развития вторичного воспалительного процесса. В случаях, когда причина, вызвавшая ателектаз, действует непродолжительное время, возможна реаэрация пораженного участка легкого.

Среднедолевой бронх нередко служит местом локализации доброкачественных опухолей, которые могут обтурировать бронх. Причиной ателектаза средней доли могут быть и инородные тела.

Промежуточный бронх после отхождения от него среднедолевого переходит в нижнедолевой бронх. Его ствол очень короткий и определяется с трудом. От задней поверхности нижнедолевого бронха по направлению вниз, назад и латерально отходит верхний сегментарный бронх, также называемый бронхом Нельсона, а VI сегмент — верхушкой Фовлера. Диаметр его просвета 10 мм. Он делится на три субсегментарных бронха. После отхождения от нижнедолевого последний получает название нижнезонального и делится на четыре базальных бронха.

Устья левых верхнедолевого и нижнедолевого бронхов находятся практически на одном уровне и разделяются четко выраженной шпорой. Левый верхнедолевой бронх отходит от передней поверхности главного бронха и направляется вверх и кнаружи. Он делится на четыре сегментарных бронха. Левый нижнедолевой бронх отходит от задней поверхности главного бронха и делится на четыре сегментарных бронха.

Для облегчения ориентирования в трахеобронхиальном дереве во время бронхофиброскопии, особенно для начинающих эндоскопистов, нами разработана следующая схема осмотра бронхов.

За спиной пациента — 12 часов, перед ним — 6 часов, врач-эндоскопист находится слева от больного на 3 часах.

Вначале осматривают правый верхнедолевой бронх, устье которого определяется на 9 часах, и его сегментарные и субсегментарные ветви. Устье среднедолевого бронха находится на 6 часах, при этом устье BIV — снаружи, а устье BV — внутри. Чуть ниже, напротив устья среднедолевого бронха на 12 часах определяется устье заднезонального бронха (BVI), который делится на два или три субсегментарных бронха. На медиальной стенке нижне зонального бронха находится устье медиобазального бронха (BVII), а устья переднебазального (BVIII), латеральнобазального (BIX) и заднебазального (ВX) бронхов расположены спереди назад по часовой стрелке.

Слева прибор проводят до междолевой шпоры и, в отличие от правой половины бронхиального дерева, осмотр начинают с базальных бронхов, которые располагаются спереди назад против часовой стрелки. Несколько выше базальных бронхов на 2 часах определяется устье заднезонального бронха. Чуть выше, практически на одной линии, начиная от медиальной стенки по направлению к латеральной, видны устья сегментарных бронхов передней зоны и устья сегментарных бронхов верхней зоны, каждый из которых делится на два сегментарных бронха.

При осмотре бронхов обращают внимание на форму и размер их устьев, форму и подвижность шпор всех видимых бронхов, окраску слизистой оболочки бронхов, изменения хрящевых колец и сосудистого рисунка, размер устьев слизистых желез, характер и количество секрета.

Туберкулёз трахеи и крупных бронхов диагностируют не более чем у 10-12% больных. Специфическое поражение слизистых оболочек дыхательных путей чаще выявляют у больных первичным, инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких. Частое поражение бронхов при первичном туберкулёзе (14-15%) связывают с особой реактивностью больных и близостью расположения очага поражения (лимфатических узлов) к стенке бронха. Частота выявления туберкулёза бронхов (11-12%) при инфильтративном процессе обусловлена остротой изменений в лёгких. Основные бронхоскопические формы туберкулёза трахеи и бронхов — инфильтрат, язва и лимфобронхиальный свищ. Для инфильтративного туберкулёза трахеи и бронхов характерна ограниченность; инфильтраты имеют неправильную округлую или удлинённую форму и локализуются в устьях долевых и сегментарных бронхов.

Лимфобронхиальные свищи формируются при образовании очагов некроза в поражённых ВГЛУ, которые оказывают на бронхи механическое давление. Это вызывает сужение просвета или локальное выбухание бронхиальной стенки. На верхушке выбухания образуется отверстие, из которого самостоятельно или при надавливании могут выделяться казеозные массы. Края свища, как правило, покрыты грануляциями. Иногда можно обнаружить бронхолиты разной величины и формы каменистой консистенции, «рождающиеся» из свищевого отверстия.

Исход туберкулёза трахеи или бронха зависит от формы заболевания. Инфильтраты в большинстве случаев излечиваются без выраженных остаточных изменений, поверхностные язвы рубцуются без стеноза или со стенозом I степени. Свищевые формы туберкулёза бронхов приводят у большинства больных к развитию грубых фиброзных рубцов, в том числе рубцовых стенозов.

Неспецифические эндобронхиты — лидирующая сопутствующая патология у больных туберкулёзом. Неспецифическое воспаление в крупных бронхах протекает с вовлечением лишь поверхностных слоев бронхиальной стенки, поэтому его принято называть эндобронхитом. Глубина поражения мелких бронхов больше, чем крупных.

Частота выявления неспецифического эндобронхита колеблется от 14-20% до 65-70%. У впервые выявленных больных неспецифический эндобронхит наиболее часто встречается при фиброзно-кавернозном (61%) и диссеминированном (57%) туберкулёзе лёгких.

Неспецифический эндобронхит классифицируют по:

  • форме процесса: катаральный, гнойный, гипертрофический, атрофический:
  • интенсивности воспаления: I, II степень:
  • локализации процесса и его распространённости: односторонний, двусторонний, диффузный, ограниченный, дренажный.

Форма неспецифического эндобронхита во многом обусловлена формой лёгочного туберкулёза. Гнойный эндобронхит чаще диагностируют при фиброзно-кавернозном туберкулёзе (23%), реже — при диссеминированной (14%) и инфильтративном (8%) формах. Чаще у больных всеми формами туберкулёза лёгких встречаются катаральные эндобронхиты различной протяжённости. Гипертрофические и атрофические неспецифические эндобронхиты при туберкулёзе лёгких выявляют редко. Для катарального эндобронхита характерна гиперемия слизистой оболочки разной степени выраженности, бронхиальный секрет имеет слизистый характер. Для гнойного эндобронхита характерны гиперемия, утолщение слизистой оболочки и её продольная складчатость, бронхиальный секрет имеет гнойный характер. При атрофическом неспецифическом эндобронхите слизистая оболочка истончена, отчётливо видны межхрящевые промежутки.

Посттуберкулёзные рубцовые (фиброзные) стенозы бронхов выявляют у 2-3% больных. Значительно реже исходом туберкулёза бронха, особенно инфильтративного, является образование пигментного пятна с нежным рубцом без стенозирования. Посттуберкулёзные рубцовые стенозы бронхов классифицируют:

  • по степени сужения: I степень — просвет бронха закрыт на 1/3, II степень — просвет бронха закрыт на 2/4 III степень — имеется лишь узкая щель или небольшое отверстие:
  • по форме: концентрические (правильные, округлые), эксцентрические (неправильной формы, щелевидные, овальные);
  • по степени компенсации: компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные.

Эндоскопическая картина при рубцовых стенозах бронхов характеризуется эксцентрическим расположением просвета бронха с разрастанием плотной белесоватой ткани. Рубцовый стеноз бронхов формируется или при самоизлечении активного специфического процесса в бронхиальных путях, или при позднем его выявлении, или при распространённом характере туберкулёзного поражения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Ссылка на основную публикацию
Функционально (клинически) узкий таз — симптомы болезни, профилактика и лечение Функционально (клини
Беременность и диагноз «узкий таз» Размеры таза приобретают большое значение во время беременности и родов. Узкий таз может стать причиной...
Форсига» — инструкция по применению, состав, фармакологические особенности, отзывы пациентов, цена и
Форсига Форсига: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Forxiga Код ATX: A10BX09 Действующее вещество: Дапаглифлозин (Dapagliflozin) Производитель: AstraZeneca Pharmaceuticals...
Фортранс или мовипреп что лучше для колоноскопии — Врачи в град — портал отзывов о докторах
В чем разница между Фортрансом и Мовипрепом? За сутки до проведения такой процедуры, как колоноскопия, пациент должен принять лекарственное средство,...
Функциональное расстройство желудка у детей Компетентно о здоровье на iLive
Бабаян М.Л. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей: от общего к частному // Участковый Педиатр. 2013. №2. Популярно о болезнях...
Adblock detector