Холецистит профилактика, диагностика и лечение — Ассоциация медицинских журналистов

Холецистит

Холецистит – это различные по этиологии, течению и клиническим проявлениям формы воспалительного поражения желчного пузыря. Сопровождаются болью в правом подреберье, отдающей в правую руку и ключицу, тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом. Симптомы возникают на фоне эмоционального стресса, погрешностей в питании, злоупотребления алкоголем. Диагностика основывается на данных физикального осмотра, ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистохолангиографии, дуоденального зондирования, биохимического и общего анализа крови. Лечение включает диетотерапию, физиотерапию, назначение анальгетиков, спазмолитиков, желчегонных средств. По показаниям выполняют холецистэктомию.

МКБ-10

  • Причины холецистита
    • Факторы риска
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы холецистита
    • Хронический холецистит
    • Острый холецистит
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение холецистита
    • Консервативное лечение
    • Хирургическое лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с моторно-тонической дисфункцией желчевыводящей системы. У 60-95% пациентов болезнь сопряжена с наличием желчных конкрементов. Холецистит является наиболее распространенной патологией органов брюшной полости, составляет 10-12% от общего количества заболеваний этой группы.

Воспаление органа выявляется у людей всех возрастов, чаще страдают пациенты среднего возраста (40-60 лет). Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола. Для детей и подростков характерна бескаменная форма патологии, тогда как среди взрослого населения преобладает калькулезный холецистит. Особенно часто заболевание диагностируется в цивилизованных странах, что обусловлено особенностями пищевого поведения и образа жизни.

Причины холецистита

Основное значение в развитии патологии имеет застой желчи и инфекция в желчном пузыре. Болезнетворные микроорганизмы могут проникать в орган гематогенно и лимфогенно из других очагов хронической инфекции (пародонтоз, отит и др.) или контактным путем из кишечника. Патогенная микрофлора чаще представлена бактериями (стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками), реже вирусами (гепатотропными вирусами С, В), простейшими (лямблиями), паразитами (аскаридами). Нарушение утилизации желчи из желчного пузыря возникает при следующих состояниях:

  • Желчнокаменная болезнь. Холецистит на фоне ЖКБ встречается в 85-90% случаев. Конкременты в желчном пузыре становятся причиной стаза желчи. Они закупоривают просвет выходного отверстия, травмируют слизистую оболочку, вызывают изъязвления и спайки, поддерживая процесс воспаления.
  • Дискинезия желчевыводящих путей. Развитию патологии способствует функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы. Моторно-тоническая дисфункция приводит к недостаточному опорожнению органа, камнеобразованию, возникновению воспаления в желчном пузыре и протоках, провоцирует холестаз.
  • Врожденные аномалии. Риск холецистита повышается при врожденных искривлениях, рубцах и перетяжках органа, удвоении либо сужении пузыря и протоков. Вышеперечисленные состояния провоцируют нарушение дренажной функции желчного пузыря, застой желчи.
  • Другие заболевания желчевыводящей системы. На возникновение холецистита оказывают влияние опухоли, кисты желчного пузыря и желчных протоков, дисфункция клапанной системы билиарного тракта (сфинктеров Одди, Люткенса), синдром Мириззи. Данные состояния могут вызывать деформацию пузыря, сдавление протоков и формирование стаза желчи.

Факторы риска

Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава. К таким состояниям можно отнести:

  • дисхолию (нарушение нормального состава и консистенции пузырной желчи);
  • гормональную перестройку в период беременности, менопаузы;
  • регулярный заброс ферментов поджелудочной железы в полость пузыря (панкреатобилиарный рефлюкс);
  • неправильное питание;
  • злоупотребление алкоголем, табакокурение;
  • адинамию, сидячую работу;
  • наследственную дислипидемию.

Патогенез

Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи.

Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

Классификация

В клинической гастроэнтерологии существует несколько классификаций заболевания, каждая из которых имеет большое значение, дает специалистам возможность отнести те или иные клинические проявления к определенному типу болезни и выбрать рациональную тактику лечения. С учетом этиологии различают два вида холецистита:

  • Калькулезный. В полости органа обнаруживаются конкременты. На долю калькулезного холецистита приходится до 90% всех случаев болезни. Может сопровождаться интенсивной симптоматикой с приступами желчной колики или продолжительное время протекать бессимптомно.
  • Некалькулезный (бескаменный). Составляет 10% от всех холециститов. Характеризуется отсутствием конкрементов в просвете органа, благоприятным течением и редкими обострениями, обычно связанными с алиментарными погрешностями.

В зависимости от выраженности симптомов и типа воспалительно-деструктивных изменений холецистит может быть:

  • Острым. Сопровождается выраженными признаками воспаления с бурным началом, яркой симптоматикой и явлениями интоксикации. Боль, как правило, интенсивная, носит волнообразный характер.
  • Хронический. Проявляется постепенным медленным течением без выраженных симптомов. Болевой синдром может отсутствовать или иметь ноющий, слабоинтенсивный характер.

По степени тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы болезни:

  • Легкая. Характеризуется слабоинтенсивным болевым синдромом продолжительностью 10-20 мин, который купируется самостоятельно. Нарушения пищеварения выявляются редко. Обострение возникает 1-2 раза в год, продолжается не более 2 недель. Функция других органов (печени, поджелудочной железы) не изменена.
  • Средней тяжести. Болезненные ощущения стойкие с выраженными диспепсическими нарушениями. Обострения развиваются чаще 3 раз в год, длятся более 3-4 недель. Отмечаются изменения в работе печени (повышение АЛТ, АСТ, билирубина).
  • Тяжелая. Сопровождается резко выраженным болевым и диспепсическим синдромами. Обострения частые (чаще 1 раза в месяц), продолжительные (более 4 недель). Консервативное лечение не обеспечивает существенного улучшения самочувствия. Функция соседних органов нарушена (гепатит, панкреатит).

По характеру течения воспалительно-деструктивного процесса различают:

  • Рецидивирующее течение. Проявляется периодами обострения и полной ремиссией, во время которой проявления холецистита отсутствуют.
  • Монотонное течение. Типичным признаком является отсутствие ремиссий. Пациенты жалуются на постоянные болезненные ощущения, дискомфорт в правых отделах живота, расстройство стула, тошноту.
  • Перемежающееся течение. На фоне постоянных слабовыраженных проявлений холецистита периодически возникают обострения разной степени тяжести с явлениями интоксикации и желчной коликой.
Читайте также:  5 возможных причин неровной грудной клетки - Medical Insider

Симптомы холецистита

Хронический холецистит

Клинические проявления зависят от характера воспаления, наличия или отсутствия конкрементов. Хронический холецистит встречается чаще острого и обычно имеет волнообразное течение. В период обострения при бескаменной и калькулезной форме появляется приступообразная боль разной интенсивности в правой части живота, иррадиирущая в правое плечо, лопатку, ключицу. Болезненные ощущения возникают в результате неправильного питания, тяжелых физических нагрузок, сильного стресса.

Болевой синдром часто сопровождается вегето-сосудистыми нарушениями: слабостью, потливостью, бессонницей, неврозоподобными состояниями. Помимо болей наблюдается тошнота, рвота с примесью желчи, нарушения стула, вздутие живота. Больные отмечают повышение температуры тела до фебрильных значений, озноб, чувство горечи во рту или отрыжку горьким. В тяжелых случаях обнаруживаются симптомы интоксикации: тахикардия, одышка, гипотония.

При калькулезной форме на фоне стойкого холестаза наблюдается желтушность кожи и склер, кожный зуд. В фазе ремиссии симптомы отсутствуют, иногда отмечается дискомфорт и тяжесть в районе правого подреберья, расстройства стула и тошнота. Периодически может возникать холецистокардиальный синдром, характеризующийся болями за грудиной, тахикардией, нарушением ритма.

Острый холецистит

Острый бескаменный холецистит диагностируется достаточно редко, проявляется эпизодическими тянущими болями в подреберье справа после переедания, употребления алкогольных напитков. Данная форма болезни чаще протекает без нарушения пищеварения и осложнений. При острой калькулезной форме преобладают симптомы холестаза (боль, кожный зуд, желтушность, горьковатый привкус во рту).

Осложнения

При продолжительном течении может наблюдаться переход воспаления на близлежащие органы и ткани с развитием холангита, плеврита, панкреатита, пневмонии. Отсутствие лечения или поздняя диагностика при флегмонозной форме болезни приводят к эмпиеме желчного пузыря. Переход гнойно-воспалительного процесса на близлежащие ткани сопровождается формированием околопузырного абсцесса. При перфорации стенки органа конкрементом или гнойном расплавлении тканей происходит излитие желчи в брюшную полость с развитием разлитого перитонита, который при отсутствии экстренных мероприятий может закончиться летальным исходом. При попадании бактерий в кровоток возникает сепсис.

Диагностика

Основной трудностью верификации диагноза принято считать определение типа и характера заболевания. Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога. Специалист на основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз. При осмотре выявляются положительные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера-Грекова. Для определения вида и степени тяжести болезни проводятся следующие обследования:

  • УЗИ желчного пузыря. Является основным диагностическим методом, позволяет установить размер и форму органа, толщину его стенки, сократительную функцию, наличие конкрементов. У пациентов с хроническим холециститом визуализируются утолщенные склерозированные стенки деформированного желчного пузыря.
  • Фракционное дуоденальное зондирование. В ходе процедуры производят забор трех порций желчи (А,В,С) для микроскопического исследования. С помощью данного метода можно оценить моторику, цвет и консистенцию желчи. С целью обнаружения возбудителя, вызвавшего бактериальное воспаление, определяют чувствительность флоры к антибиотикам.
  • Холецистохолангиография. Позволяет получить информацию о работе желчного пузыря, билиарного тракта в динамике. При помощи рентгеноконтрастного метода обнаруживают нарушение двигательной функции желчевыводящей системы, конкременты и деформацию органа.
  • Лабораторное исследование крови. В острый период в ОАК выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, холестеринемия, билирубинемия и др.

В сомнительных случаях для изучения работы билиарного тракта дополнительно выполняют гепатобилисцинтиграфию, ФГДС, МСКТ желчного пузыря, диагностическую лапароскопию. Дифференциальную диагностику холецистита проводят с острыми заболеваниями, сопровождающимися болевым синдромом (острым панкреатитом, аппендицитом, перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки). Клинику холецистита следует отличать от приступа почечной колики, острого пиелонефрита, правосторонней пневмонии.

Лечение холецистита

Консервативное лечение

Основу лечения острого и хронического некалькулезного холецистита составляет комплексная медикаментозная и диетотерапия. При часто рецидивирующей калькулезной форме болезни или при угрозе развития осложнений прибегают к оперативному вмешательству на желчном пузыре. Основными направлениями в лечении холецистита признаны:

  1. Диетотерапия. Диета показана на всех стадиях болезни. Рекомендовано дробное питание 5-6 раз в день в вареном, тушеном и запечённом виде. Следует избегать больших перерывов между приемами пищи (более 4-6 часов). Пациентам рекомендуется исключить алкоголь, бобовые, грибы, жирное мясо, майонез, торты.
  2. Медикаментозная терапия. При остром холецистите назначают обезболивающие, спазмолитические препараты. При выявлении патогенных бактерий в желчи применяют антибактериальные средства, исходя из вида возбудителя. Во время ремиссии используют желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики) и улучшающие отток желчи из органа (холекинетики).
  3. Физиотерапия. Рекомендована на всех этапах болезни с целью обезболивания, уменьшения признаков воспаления, восстановления тонуса желчного пузыря. При холецистите назначают индуктотермию, УВЧ, электрофорез.

Хирургическое лечение

Удаление желчного пузыря осуществляют при запущенных холециститах, неэффективности консервативных методов лечения, калькулезной форме заболевания. Широкое применение нашли две техники удаления органа: открытая и лапароскопическая холецистэктомия. Открытую операцию выполняют при осложненных формах, наличии механической желтухи и ожирении. Видеолапароскопическая холецистэктомия является современной малотравматичной методикой, использование которой позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, сократить реабилитационный период. При наличии конкрементов возможно нехирургическое дробление камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от степени тяжести холецистита, своевременной диагностики и грамотного лечения. При регулярном приеме лекарственных препаратов, соблюдении режима питания и контроле обострений прогноз благоприятный. Развитие осложнений (флегмона, холангит) значительно ухудшает прогноз болезни, может вызывать серьезные последствия (перитонит, сепсис).

Для профилактики обострений следует придерживаться основ рационального питания, исключить алкогольные напитки, вести активный образ жизни, осуществлять санацию очагов воспаления (гайморит, тонзиллит). Больным хроническим холециститом рекомендовано ежегодно проходить УЗИ гепатобилиарной системы.

Хронический холецистит

Что такое хронический холецистит

Хронический холецистит — это длительное воспаление желчного пузыря, вызванное застоем желчи в нем.

Заболевание также известно как

  • Хронический бескаменнный (акалькулезный) холецистит;
  • хронический калькулезный холецистит (с камнями).

Это две основные разновидности заболевания.

Причины

Основные причины заболевания:

  • наличие камней в желчном пузыре;
  • нарушение функции желчного пузыря (как правило, вызвано сопутствующими заболеваниями и состояниями).

Камни, состоящие главным образом из холестерина, довольно часто образуются в желчном пузыре. Они могут блокировать отток желчи из пузыря, вызывая растяжение его стенок, их отек и воспаление, что приводит к возникновению боли и других симптомов обострения холецистита. Также камни могут напрямую, механически раздражать слизистую оболочку стенки желчного пузыря.

Бывает, что камней нет, но холецистит может развиваться из-за нарушения его функции. Такое состояние часто называют гипокинетическим желчным пузырем — это желчный пузырь со сниженной способностью к опорожнению. В ответ на естественные стимулы, такие как поступление пищи в желудок, желчный пузырь не может вывести свое содержимое в 12-перстную кишку.

Кто в группе риска

Факторы риска хронического холецистита были условно объединены в правило «4F»:

  • ожирение, метаболический синдром («fat») — связаны с повышением секреции холестерина в желчь и снижением моторики;
  • женский пол («female») — эстрогены (женские половые гормоны) мобилизируют холестерин из тканей и повышают его секрецию в желчь;
  • возраст («forty») — риск развития заболевания повышается с возрастом начиная с 40 лет, это связано с нарушением соотношения холестерина и желчных кислот в желчи;
  • фертильность («fertility») — риск развития холецистита повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10–11 раз); билиарный сладж (плотная, густая, содержащая включения желчь) образуется у 20-30 % беременных, камни — у 5-12 %, однако зарегистрированы случаи спонтанного растворения камней после родов.
Читайте также:  Транзиторная ишемическая атака; Клинические протоколы МЗ РК - 2013; MedElement

Помимо этих факторов риска, выделяют:

  • сахарный диабет II типа — риск повышен в 3 раза;
  • семейная предрасположенность — риск образования камней повышен в 4-5 раз;
  • этнические факторы;
  • прием некоторых лекарственных препаратов (цефтриаксон, препараты заместительной гормональной терапии, клофибрат);
  • хронические инфекции желчных путей, гельминтозы;
  • быстрое похудение, бариатрические вмешательства — вероятность развития желчекаменной болезни более 30 %;
  • снижение моторики желчного пузыря с формированием билиарного сладжа — при голодании, беременности, под влиянием лекарств (в частности, октреотида).

Как часто встречается

Хронический холецистит встречается у 10-15 % населения земли. Наиболее высока его распространенность в странах Европы, Северной Америки, а также в России. Столь высокую частоту, помимо роли генетических факторов, объясняют особенностями питания — потреблением повышенного количества простых углеводов. В то время как в Африке, странах Азии и Японии распространенность холецистита гораздо ниже, всего 3,5-5 %.

Симптомы

Течение болезни включает в себя периоды с отсутствием какой-либо симптоматики — ремиссию — и периоды обострения, когда появляются выраженные признаки заболевания.

Основной симптом хронического холецистита — «желчная колика».

Клинические проявления желчной колики:

  • боль в правом подреберье или верхней части живота, которая может распространяться под правую лопатку, между лопаток, область правого плеча и шеи справа; больной очень беспокоен, мечется в постели; боль может длиться от нескольких минут до нескольких часов или дней, её интенсивность быстро нарастает, достигая «плато», она выраженная, постоянная, распирающая;
  • тошнота, рвота, не приносящая облегчения;
  • повышение температуры тела;
  • пожелтение глаз или кожи;
  • темный цвет мочи и светлый цвет кала.

У людей старше 55 лет симптомы могут включать в себя:

  • отсутствие чувства голода;
  • чувство усталости и слабости.

Обострение холецистита возникает при развитии воспаления в стенке желчного пузыря, раздражении его камнями или закрытии камнями желчевыводящих путей.

Спровоцировать обострение заболевания может употребление жирной, жареной пищи, употребление большого объема пищи после длительного голодания. Смещение камня, приводящее к обострению, часто провоцируется тряской при езде, наклонами туловища, другой физической активностью.

Диагностика заболевания

Клинический осмотр

Врач оценивает общее состояние — беспокойство, напряжение, поиск позы, при которой боль минимальна. Ощупывая живот, доктор определяет болевые точки в области желчного пузыря. Вне обострения врач может спрашивать об ощущениях дискомфорта, тяжести в животе.

Лабораторные исследования

Вне обострения обычно не имеется отклонений от нормы. В период обострения в клиническом анализе крови наблюдаются признаки воспаления: рост уровня лейкоцитов, изменение лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ.

Изменяются биохимические показатели: повышается уровень билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ, гамма-ГТ.

Если врач подозревает связь хронического холецистита с наличием паразитов (например, описторхоз, лямблиоз, токсокароз или аскаридоз), могут назначаться исследования для выявления возбудителя: анализ кала на яйца гельминтов и цисты простейших, определение специфических антител в крови и антигенов в кале.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование желчного пузыря — стандарт диагностики хронического холецистита. При наличии холецистита на УЗИ наблюдается утолщение стенки желчного пузыря, неоднородность его содержимого и при наличии конкременты (камни) в просвете желчного пузыря. Пузырь может быть как увеличенным, так и уменьшенным, сморщенным. Также могут наблюдаться изменения его формы и расположения.

Для оценки состояния желчных протоков и наличия в них конкрементов применяют эндоскопическую диагностику — эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).

В некоторых, более редких случаях, могут применяться магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ).

Лечение

Цели лечения

В период ремиссии, когда отсутствуют симптомы заболевания, никакого лечения, как правило, не требуется.

При возникновении обострения лечение должно быть направлено на устранение болей и расстройств пищеварения, предотвращение осложнений.

В случае частых, выраженных обострений при развитии осложнений холецистита может потребоваться хирургическое лечение, цель которого — удаление желчного пузыря. После операции проводится реабилитация для возвращения к полноценной жизни.

Образ жизни и вспомогательные средства

В период обострения заболевания рекомендуется соблюдение специальной строгой диеты. После достижения ремиссии необходим постепенный ввод в рацион обычных, повседневных продуктов и блюд.

Это не значит полной свободы в выборе еды. Диета в период ремиссии исключает или максимально ограничивает жареную, жирную, пряную пищу. Также рекомендуется избегать переедания, питаться не менее 3-4 раз в день небольшими порциями.

Лекарства

  • Спазмолитические и обезболивающие средства — это основные группы препаратов для лечения обострения холецистита. Они используются для облегчения желчной колики.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты назначают для борьбы с воспалением.
  • Антибактериальные препараты могут применяться при наличии признаков инфекции, при подтверждении гельминтоза как одного из провоцирующих факторов холецистита — противогельминтные препараты.
  • При наличии в желчном пузыре камней размером менее 15 мм могут применяться средства для перорального литолиза — «растворения» камней в просвете желчного пузыря. Однако эта терапия применима не во всех ситуациях и ее назначение требует совместного решения гастроэнтеролога и хирурга.

Процедуры

Камни, которые закрывают просвет желчевыводящих путей, можно извлечь эндоскопически во время проведения диагностических исследований, например при ЭРХПГ. Этот метод подходит для камней не более 8-10 мм.

Хирургические операции

Стандартное решение для лечения хронического калькулезного холецистита — это операция, которая избавляет от новых обострений и возможных осложнений. Лапароскопическая холецистэктомия — основной метод оперативного лечения хронического калькулезного холецистита. Удаление желчного пузыря проводится специальными инструментами через одно или несколько небольших разрезов в брюшной стенке. Это наименее травматичный вид оперативного вмешательства. В некоторых случаях может потребоваться традиционная, открытая операция.

Восстановление и улучшение качества жизни

После удаления желчного пузыря следует придерживаться определенной диеты и модифицировать образ жизни. Качество жизни практически не ухудшается. Редко пациенты могут отмечать повторные болевые приступы в месте удаленного органа. Эта боль неспецифична, дополнительного лечения не требует и, как правило, разрешается самостоятельно.

Возможные осложнения

  • Билиарный панкреатит — воспаление поджелудочной железы;
  • холедохолитиаз — накопление камней в желчевыводящих протоках;
  • в тяжелых случаях может развиться билиарный гепатит по аналогии с панкреатитом, что грозит развитием угрожающего жизни состояния — цирроза печени.

Следующие осложнения острого холецистита требуют неотложной хирургической помощи:

  • эмпиема желчного пузыря — скопление гноя в полости желчного пузыря;
  • околопузырный инфильтрат и абсцесс — воспалительный процесс, распространяющийся за пределы желчного пузыря;
  • наиболее грозным осложнением является перфорация — разрыв стенки желчного пузыря с выходом его содержимого в брюшную полость.
Читайте также:  Как правильно подготовить вещи малыша и как за ними ухаживать Мир глазами мамы

Профилактика

Для предупреждения развития заболевания необходимо:

  • контролировать массу тела;
  • рационально питаться — дробное питание, небольшими порциями, 5-6 раз в день, с ограничением употребления жареных, жирных, копченых продуктов;
  • исключить алкоголь, курение;
  • регулярно посещать врача для профилактического обследования и своевременного выявления заболевания.

Если диагноз “хронический холецистит” уже поставлен, для предупреждения обострений нужно регулярно проходить профилактическое обследование, которое может включать в себя:

  • общий анализ крови;
  • С-реактивный белок;
  • АЛТ, АСТ, гамма-ГТ в крови;
  • осмотр гастроэнтерологом или терапевтом;
  • УЗИ органов брюшной полости.

Прогноз

При строгом соблюдении диеты и соответствующем изменении образа жизни обострения хронического холецистита, как правило, редки. После оперативного лечения прогноз благоприятен.

31.3. Острый холецистит

Острый холецистит обоснованно рассматривается как наиболее частое осложнение ЖКБ и показание для неотложной холецистэктомии. Обычно диагноз не вызывает трудностей, но в некоторых случаях симптомы бывают атипичными. Острый холецистит должен предполагаться у любого пациента с абдоминальной болью.

Патогенез. В основе синдрома лежит обструкция пузырного протока камнем, определенную роль также могут играть слизь и сладж. Вначале развивается абактериальное воспаление, затем может последовать вторичное инфицирование. Лизолецитин, простагландины и другие субстанции, которые образуются, как результат стаза в желчном пузыре, ведут к воспалению стенки желчного пузыря. Разрывается нормальный слой слизи на поверхности слизистой оболочки, что позволяет токсичным желчным кислотам контактировать со слизистой оболочкой желчного пузыря.

Клиническая картина. Проявления заболевания могут быть от слабых до очень тяжелых с общей интоксикацией. У большинства пациентов появляется умеренная боль в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, которая может иррадиировать в правое плечо или лопатку. Боль обычно держится в течение нескольких часов (обычно 3-6 ч.), прежде чем пациент попадает к врачу. У многих бывает тошнота, реже рвота (иногда довольно тяжелая). Может повышаться температура, обычно не выше 39°С, более высокая температура заставляет предположить бактериемию или абсцесс. При пальпации отмечается болезненность в правом верхнем квадранте и часто положительный симптом Мерфи (усиленная боль при пальпации правого подреберья во время вдоха).

В некоторых случаях трудно дифференцировать между длительным приступом билиарной боли и острым холециститом. Наблюдение в течение нескольких часов обычно позволяет решить эту проблему, но если остаются сомнения, необходима госпитализация в стационар. В случаях длительной билиарной боли, холецистэктомия остается по-прежнему методом выбора.

Особенности клинической картины. При остром холецистите боль может быть очень слабой, особенно у стариков или у пациентов, принимающих транквилизаторы. У всех пациентов с необъясненной бактериемией или сепсисом, интра-абдоминальным абсцессом и перитонитом необходимо исключать острый холецистит.

У некоторых пациентов холецистит проявляется сразу в токсической форме, с высокой температурой, выраженной абдоминальной болью, бактериемией и значительным лейкоцитозом. Практически во всех случаях диагноз можно поставить на основании клинической картины. Тем не менее следует планировать гепатобилиарное сканирование или УЗИ, за исключением случаев, когда пациент не нуждается в срочном хирургическом вмешательстве. Если есть подозрение на абсцесс, используют КТ.

У пациентов с симптомами, типичными для заболевания желчных путей и при наличии тяжелых заболеваний других органов, необходимо добиться стабилизации общего состояния. В этих случаях в дооперационном периоде накладывается холецистостома для дренирования желчного пузыря.

При ограниченной гангрене или некрозе части стенки желчного пузыря, симптомы могут не отличаться от симптомов неосложненного острого холецистита. При эмпиеме, распространенной гангрене, перфорации, перитоните или эмфизематозном холецистите клиническая картина обычно тяжелая, с выраженной интоксикацией. В этих случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Лабораторные признаки. Характерен умеренный лейкоцитоз 10-15х10 9 /л. Уровни ЩФ, АСТ, АЛТ и билирубина могут оставаться в пределах нормальных значений или незначительно повышаться.

Если ЩФ непропорционально повышена относительно аминотрансфераз, нельзя исключить холедохолитиаз, в этих случаях необходимо определить диаметр желчных протоков с помощью УЗИ.

Примерно у 10% пациентов с обструкцией холедоха камнями, его диаметр по данным УЗИ может быть не расширен, особенно в раннем периоде или если обструкция только частичная. ЭРХПГ должна проводиться, если есть подозрение на обструкцию, независимо от результатов УЗИ.

У некоторых пациентов повышается активности амилазы в сыворотке, иногда выражено (>1000 ед.) без клинических признаков панкреатита. Однако, в подобных случаях холецистит, как правило, ассоциирован с панкреатитом, хотя бы в его интерстициально-отечной форме.

Диагноз. Диагноз острого холецистита основывается на сочетании характерных клинических данных с данными визуальных методов исследования.

УЗИ служит методом выбора поскольку дает значительную информацию, касающуюся состояния печени, желчных протоков, поджелудочной железы.

Ультразвуковое исследование. Чувствительность УЗИ в выявлении признаков острого холецистита составляет примерно 90-95%, а специфичность — 80%

К признакам острого холецистита относятся:

  • желчные камни,
  • расширение желчного пузыря,
  • утолщение стенки желчного пузыря,
  • отек стенки желчного пузыря или наличие околопузырной жидкости,
  • сладж в желчном пузыре.

Лечение. После поступления в стационар пациента с подозрением на острый холецистит необходимо осуществить в ближайшие сутки следующие мероприятия:

  • определить число лейкоцитов,
  • провести УЗИ,
  • консультировать больного у хирурга.

Первичные лечебные мероприятия. Обычно всем больным с острым холециститом вводятся антибиотики, действующие на энтерококки и грам-отрицательные аэробы. При выраженной интоксикации необходимо исключить анаэробную инфекцию.

Внутривенно вводится жидкость, так как больной может находиться в состоянии дегидратации вследствие повышенной температуры, рвоты или других причин.

Необходимо ликвидировать электролитный дисбаланс (особенно в отношении ионов калия, магния, кальция и фосфора), и восстановить кислотно-щелочное равновесие.При сильной рвоте вводят назогастральный зонд.При сильной боли, когда диагноз очевиден и выработана тактика дальнейшего лечения, возможно применение анальгетиков. При этом следует помнить, что симптоматика становится стертой.

Тактика ведения больного после госпитализации. Состояние большинства пациентов улучшается через 24-72 часов без хирургического вмешательства. Это дает возможность подготовить больного к планируемой операции.

При ухудшении состояния вопрос о неотложной операции решается положительно. При этом необходимо учитывать общее состояние пациента, в частности состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек и неврологический статус.

Определение вида операции. Выбор операции при остром холецистите проводится между лапароскопической холецистэктомией, открытой холецистэктомией и наложением холецистостомы.

Холецистэктомия может проводиться при обоснованном диагнозе и стабильном состоянии больного. Обычно это достигается в течение первых 2-4 дней после поступления. В подавляющем большинстве случаев, лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора.

В случаях обнаружения или подозрения на такие осложнения, как абсцесс, гангрена или перфорация, требуется открытая холецистэктомия.

У больных с циррозом печени риск операции особенно высок, поэтому следует оптимизировать их предоперационную подготовку (см. главу 29).

Ссылка на основную публикацию
Хирургические инструменты и перевязочный материал
Соединение тканей Иглы, применяемые в хирургической практике для соединения тканей, могут быть прямыми или изогнутыми. На поперечном сечении они имеют...
Функционально (клинически) узкий таз — симптомы болезни, профилактика и лечение Функционально (клини
Беременность и диагноз «узкий таз» Размеры таза приобретают большое значение во время беременности и родов. Узкий таз может стать причиной...
Функциональное расстройство желудка у детей Компетентно о здоровье на iLive
Бабаян М.Л. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей: от общего к частному // Участковый Педиатр. 2013. №2. Популярно о болезнях...
Хирургическое Вмешательство — CodyCross ответы
П*р****: поиск слов по маске и определению Всего найдено: 221, по маске 7 букв параван буксируемый подводный аппарат для защиты...
Adblock detector