Язвенное кровотечение (кровоточащая язва желудка) открылась, симптомы, двенадцатиперстной кишки, что

Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

является многофакторным хроническим рецидивирующим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Основной признак – это образование одной или нескольких язв – своеобразных дефектов, воспаленных участков в стенке двенадцатиперстной кишки или желудка.

Нарушение целостности оболочки любого внутреннего органа чревато серьезными последствиями для здоровья, но при изъязвлении слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки возникает нарушение хрупкого равновесия между защитными свойствами стенок и агрессивным по химическим свойствам содержимым этих органов, что ведет к неприятным и тяжелым симптомам язвенной болезни.

Причины заболевания, несмотря на долгие исследования, до конца не выяснены, хотя в 80-ых годах прошлого века за открытие влияния бактерии H. Pylori на появление язвенной болезни австралийские ученые были удостоены Нобелевской премии. С бактерией научились бороться, однако это не победило язвенную болезнь до конца. Медицинское сообщество среди факторов, содействующих развитию дуоденальных и желудочных язв, называют стрессы и нервное перенапряжение, неправильное и нерегулярное питание, злоупотребление алкогольными напитками, курение, длительный прием некоторых лекарственных средств. Часто возникновение язвенной болезни связывают с наследственными или конституциональными особенностями организма, гормональными нарушениями. Язвенной болезнью страдают и женщины, и мужчины — вне зависимости от возраста. Заболеваемость особенно высока в мегаполисах и больших городах. В последние годы улучшились способы и методы диагностики, повысилась эффективность консервативного лечения и профилактических мер, однако язвенная болезнь остается одним из самых частых заболеваний внутренних органов. И если сама болезнь в зависимости от стадии развития может в определенный период не причинять особых неудобств пациенту, то её осложнения опасны и требуют немедленной медицинской помощи. О каких осложнениях идёт речь?

Осложнения язвенной болезни

Кровотечение

Наиболее часто встречающееся осложнение язвенной болезни – это кровотечение. Кстати, в некоторых случаях, желудочно-кишечное кровотечение может быть единственным клиническим проявлением язвенной болезни. Разделяют два основных вида кровотечений: хроническое и острое. При хроническом кровотечении низкой интенсивности внешних выделений крови можно и не заметить. Пациенты часто жалуются на беспричинную слабость, пониженную работоспособность и быструю утомляемость, одышку, тахикардию, которые усиливаются при физической нагрузке. Наблюдается бледность кожи и слизистых оболочек, лабораторные анализы крови указывают на явления анемии.

Острое желудочно-кишечное кровотечение несет угрозу жизни пациента. Срочная госпитализация требуется, если наблюдается быстрое нарастание вышеописанных симптомов, кроме того появляется выделение полуоформленного черного кала (мелена), либо рвотных масс, напоминающих по виду кофейную гущу, либо же с примесью крови.

Признаки язвенного кровотечения желудка

Эксперт — Александр Щёголев,
заведующий кафедрой госпитальной хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доктор медицинских наук, профессор:
— Проблема язвенных гастродуоденальных кровотечений бесконечно актуальная. И её актуальность подтверждается тем, что НКР по данной теме, принятые в 2014 году, вновь активно обсуждались на Съезде хирургов России в октябре 2015 года. Чем объясняется такой высокий интерес к данной теме? Язвенная болезнь — не просто одно из самых частых заболеваний органов пищеварения, но именно её осложнения, в частности кровотечения, во многом определяют показатели летальности в экстренной хирургии. И ещё: такого заметного расхождения во взглядах на тактику лечения больных, наверное, нет ни в какой другой патологии. Вот почему НКР по язвенным кровотечениям стали одним из первых материалов в разрабатываемой серии клинических руководств.
Начну с того, что, если за рубежом язвенные кровотечения в настоящее время практически всегда ассоциированы с приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов, то в России это именно осложнения настоящей хронической язвенной болезни, которая чаще всего обусловлена хеликобактерной инфекцией и которую плохо лечили консервативно. Вопрос фармакотерапии язвенной болезни и её осложнений в нашей стране остаётся не до конца решённым.
На протяжении последних десяти лет на фармацевтическом рынке появилось большое количество препаратов — H2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы,- направленных на снижение желудочной секреции. Именно благодаря эффективной лекарственной терапии уменьшается количество осложнений у пациентов с язвенной болезнью. Но! Доступность таких препаратов в медицинских учреждениях РФ невысока, особенно это касается районных больниц.
Надо признать, что разработанные нами национальные клинические рекомендации рассчитаны на условия, при которых лечебное учреждение оснащено всем необходимым для лечения больных с язвенными кровотечениями. Что делать, если поступает больной с гастродуоденальным кровотечением, а ни гибкой эндоскопии, ни препаратов для медикаментозного гемостаза в стационаре нет? Правильным решением будет обеспечить с помощью санавиации транспортировку больного в другой стационар, где есть гибкая эндоскопия для диагностики и остановки кровотечений, или где есть круглосуточная ангиографическая служба и можно провести эмболизацию кровоточащего сосуда. В крайнем случае, если транспортировка невозможна — оперировать на месте.
Количество операций при язвенных кровотечениях должно сокращаться, всё больше уступая место консервативным подходам. Такова мировая тенденция — выполнять хирургическое вмешательство только тогда, когда все другие способы неэффективны и язва продолжает кровоточить. Второе показание к оперативному лечению — рецидив кровотечения, на это осложнение мы обратили особое внимание в национальных клинических рекомендациях.
У подавляющего большинства больных гастродуоденальное кровотечение после эффективно проведённого лечения не повторяется. Но есть группа пациентов с неоднократными рецидивами, именно она формирует всю летальность, и общую, и операционную. Ещё двадцать лет назад нам удалось выделить факторы риска повторных язвенных кровотечений, что позволяет прогнозировать данную ситуацию с высокой степенью вероятности: низкий показатель гемоглобина, большой размер язвы, тромбированный сосуд в дне язвы и другие. Таких больных необходимо оперировать превентивно, причём экстренно, до развития рецидива.
Особая группа пациентов с рецидивами язвенного кровотечения — люди старческого возраста, имеющие тяжелую сопутствующую патологию. Казалось бы, как их лечить, если они неприкасаемы в плане открытого хирургического вмешательства? Клиническая практика показывает, что современный подход — внутривенное введение ингибиторов протонной помпы и лечебная эндоскопия (аргонно-плазменная коагуляция, электрокоагуляция, обкалывание язвы, а также комбинация этих методик) дают хорошие результаты по лечению и предупреждению новых рецидивов язвенного кровотечения у данной категории больных. Хочу обратить внимание коллег, что данная тактика возможна и в отношении молодых пациентов, когда есть такая возможность.
Таким образом, при рецидивирующих язвенных кровотечениях врачам рекомендуется выбрать один из трёх вариантов действий: экстренно оперировать, так как консервативное лечение неэффективно; проводить повторный эндоскопический гемостаз; если есть возможность, выполнить эндоваскулярное вмешательство — эмболизировать сосуд, который подходит к язве.
Разумеется, в каждом случае тактику лечения пациента определяет лечащий врач, и на этом мы сделали акцент в НКР. Единственное, что обязательно для всех больных — это лечение в стационаре. Если за рубежом всерьёз обсуждается возможность оказывать данной категории пациентов помощь амбулаторно, то в России язвенное кровотечение — показание к госпитализации в хирургический стационар.
Общероссийская общественная организация
Российское общество хирургов

Читайте также:  Cколько нужно пить жидкости при грудном вскармливании

ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
клинические рекомендации

Приняты на Общероссийской согласительной
конференции по принятию национальных
клинических рекомендаций,
6 июня 2014 года, г. Воронеж

Москва – Воронеж
2014
Российское общество хирургов
ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Национальные клинические рекомендации

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014)

Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г.), а также международных клинических рекомендаций:
— Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-843-857
— Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008
— Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009
— International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113

Основные разделы клинических рекомендаций

Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе
Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия
Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей
Раздел IV. Медикаментозный гемостаз
Раздел V. Хирургическое лечение
Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения
Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения
Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

Ø Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ;
Ø Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе;
Ø Рекомендуется постоянная назогастральная интубация;
Ø Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК;
Ø При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ;
Ø Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно;

Читайте также:  Гидронефроз, лечение и диагностика гидронефроза в СПб; DM Clinic

Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия

Ø Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации;
Ø Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974);
Ø При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз;
Ø При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;
Ø При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы;
Ø Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований;
Ø Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев – при рецидиве геморрагии;

Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей

Ø Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов;
Ø Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания;
Ø Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза;
Ø Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза;

Раздел IV. Медикаментозный гемостаз

Ø В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H2-блокаторов не рекомендовано;
Ø В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано;
Ø Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии;
Ø С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы;
Ø Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре;

Раздел V. Хирургическое лечение
Ø Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;
Ø Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;
Ø При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;
Ø При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:
1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
3. Резекция желудка;
Ø У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы;

Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

Ø Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии;
Ø Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина);
Ø Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы;
Ø У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется;

Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения

Ø Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;

Ø Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:
1. Повторный эндоскопический гемостаз;
2. Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;
3. Экстренная операция;

Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

Читайте также:  Виды алкогольного бальзама, как пить бальзам на травах

Ø Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;
Ø При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;
Ø При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза;

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Cochrane

Вопрос обзора

Что лучше — медикаментозное или хирургическое лечение лучше для людей с язвенной болезнью желудка или верхних отделов тонкого кишечника (пептические язвы), которые не заживают при лечении от восьми до 12 недель (рефрактерные пептические язвы) или которые возвращаются после заживления (рецидивирующие пептические язвы)?

Актуальность

Примерно от 1 из 100 до 1 из 800 человек имеют пептические язвы. Основными причинами язвенной болезни являются инфекция бактерией Helicobacter pylori , использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), и курение. Люди с пептической язвой испытывают боль в верхней части живота, которая иногда сопровождается диспепсией (то есть чувство переполнения, вздутие живота, потеря аппетита после употребления небольшого количества пищи, или тошнота). Наиболее серьезными осложнениями язвенной болезни являются кровотечения из язвы и перфорации пептической язвы, что приводит к просачиванию (содержимого) в брюшную полость (в живот) из желудка или верхних отделов тонкого кишечника. Примерно 1 из 10 человек с язвенными кровотечениями и 1 из 4-х с перфорацией язвы умирают. Пептические язвы становятся причиной примерно от 3000 до 4500 смертей в год в США.

В настоящее время базовым лечением неосложненных пептических язв обычно является использование группы средств, называемых ингибиторами протонной помпы (например, омепразол и лансопразол). В последнее время возникли опасения по поводу риска переломов при длительном применении ингибиторов протонной помпы. Альтернативой медикаментозному лечению рефрактерной и рецидивирующей язвенной болезни является хирургическое лечение, направленное на уменьшение секреции кислоты в желудке с целью излечения пептической язвы. Не известно, медикаментозное или хирургическое лечение является лучшим вариантом для людей с рефрактерной или рецидивирующей пептической язвой. Мы попытались решить эту проблему путем проведения поиска в медицинской литературе исследований, сравнивающих медикаментозное и хирургическое лечение у людей с рефрактерными или рецидивирующими пептическими язвами.

Характеристика исследований

Мы не обнаружили ни одного рандомизированного контролируемого испытания, и нашли только одно нерандомизированное исследование, опубликованное 30 лет назад, на эту тему. В исследование было включено 77 участников, которые имели язву желудка и у которых медикаментозная терапия не имела эффекта после лечения в среднем в течение 29 месяцев. Медикаментозное лечение включало блокаторы рецепторов гистамина H2 (лекарства, которые блокируют действие химического вещества — гистамина, что приводит к снижению продукции желудочной кислоты, такие как ранитидин), антациды и диету. Следует подчеркнуть, что эта форма лечения не считается столь же эффективной, как лечение ингибиторами протонной помпы. Авторы не сообщают, были ли это рецидивные или рефрактерные язвы. Из 77 включённых участников 37 человек продолжали получать лекарственную терапию, в то время как 40 участников получили хирургическое лечение. Использовать ли терапевтическое (лекарственное) или хирургического лечение, определяли по предпочтениям участника или лечащего врача. Эти доказательства актуальны по сентябрь 2015 года.

Основные результаты

Авторы исследования сообщили, что два участника в группе лекарственного лечения (5%) имели рак желудка, который был выявлен после повторных исследований с помощью камеры, благодаря которой можно смотреть внутрь тела (эндоскоп), в этом случае, внутрь желудка и тонкой кишки. Авторы не сообщили о проценте участников, которые имели рак желудка в группе хирургического лечения. Они также не сообщали о последствиях задержанной диагностики рака желудка в группе медикаментозного лечения. Они не сообщали о каких-либо других исходах (результатах), представляющих интерес (меры, с помощью которых одно лечение можно считать лучше, чем другое) для этого обзора (то есть связанное со здоровьем качество жизни, связанные с лечением осложнения, осложнения пептической язвы, боли в животе, и долгосрочная смертность). Соответственно, нет ни одно исследования, которое представляет информацию об относительной пользе и вреде лекарственного и хирургического лечения рецидивирующей или рефракторной пептической язвы. Исследования по этой теме крайне необходимы.

Качество доказательств

Поскольку единственное исследование, в котором проведено сравнение медикаментозного и хирургического лечения у людей с рефракторной или рецидивирующей язвой, не сообщало ни об одном исходе (результате) достаточно подробно, мы не смогли оценить качество доказательств формальным образом.

Ссылка на основную публикацию
Ювидерм (Juvederm) филлер Ultra, Smile, Volbella, Voluma
Биоревитализация Juvederm Hydrate и Juvederm Ultra В Центре трихологии Татьяны Цимбаленко для коррекции контура губ, ремоделирования скуловой области и устранения...
Эритромицин» от прыщей и акне мазь, таблетки, растворы – как применять при угрях
Эритромицин от прыщей на лице — инструкция по применению и состав Каждому второму однозначно знакома и хорошо известна проблема появления...
Эритроциты строение, образование и функции в организме
Результаты успешной разработки синтетических эритроцитов Синтетические аналоги обладают не только всеми свойствами натуральных эритроцитов, но и способны выполнять дополнительные функции...
Юглон показания и противопоказания, состав и инструкция по применению
Юглон настойка черного ореха 390 руб. 600 руб. Быстрый заказ Описание Характеристики Отзывы Файлы Статьи Печатная форма ЮГЛОН - НАСТОЙКА...
Adblock detector