Кишечная непроходимость – причины, симптомы, операция, прогнозы — симптомы, диагностика, лечение, пр

Врожденная кишечная непроходимость

Врожденная кишечная непроходимость

Врожденная непроходимость кишечника до настоящего времени остается главной причиной, требующей экстренного хирургического вмешательства в периоде новорожденности.

По уровню расположения препятствия различают непроходимость кишечника высокую и низкую, каждая из них имеет характерную клиническую картину.

Высокую непроходимость вызывает обструкция на уровне двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки, низкую – на уровне дистальных отделов тощей, а так же подвздошной и толстой кишок.

Непроходимость двенадцатиперстной кишки

Учитывая анатомические особенности двенадцатиперстной кишки, непроходимость этого отдела может быть вызвана следующими причинами:

  • стеноз
  • атрезия
  • сдавление просвета аномально расположенными сосудами (предуоденальной воротной веной, верхней брыжеечной артерией), эмбриональными тяжами брюшины (синдром Ледда) и кольцевидной поджелудочной железой.

Частота выявления в среднем составляет 1 на 5000-10000 живорожденных детей.

Особое внимание при атрезии 12-перстной кишки следует уделять пренатальному кариотипированию, так как хромосомные аномалии обнаруживаются в 30-67% случаев. Наиболее часто встречается синдром Дауна.

Симптомы высокой кишечной непроходимости обнаруживают уже в первые часы после рождения ребенка. Наиболее ранними и постоянными признаками являются повторные срыгивания и рвота, при этом в желудочном содержимом может обнаруживаться небольшая примесь желчи.

Вместе с желудочным содержимым ребенок теряет большое количество жидкости. При отсутствии терапии быстро наступает дегидратация. Ребенок становится вялым, адинамичным, происходит патологическая потеря веса.

При антенатальном ультразвуковом исследовании плода в верхнем отделе брюшной полости визуализируются расширенные и заполненные жидкостью желудок и двенадцатиперстная кишка – симптом «двойного пузыря» («double-bubble»), что в сочетании с многоводием позволяет установить диагноз уже с 20 недель беременности.

Для подтверждения диагноза после рождения ребенка применяют рентгенографическое исследование. С целью диагностики выполняют рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении, на которой определяют два газовых пузыря и два уровня жидкости, соответствующие растянутым желудку и двенадцатиперстной кишке. У большинства пациентов этого исследования бывает достаточно для постановки диагноза.

При высокой кишечной непроходимости ребенку необходима операция, которую выполняют на 1-4 сутки жизни ребенка, в зависимости от тяжести состояния при рождении и сопутствующих заболеваний.

В нашем отделении операции по коррекции непроходимости двенадцатиперстной кишки проводятся исключительно лапароскопическим методом, в том числе и в случае, если ребенок рождается недоношенным и с малым весом. Выполняется обходной кишечный анастомоз по методике Кимура для восстановления проходимости двенадцатиперстной кишки.

Врожденные аномалии тонкой кишки в большинстве случаев представлены атрезиями на различных ее уровнях, наиболее часто встречается атрезия подвздошной кишки.

Большинство случаев атрезии тонкой кишки бывают спорадическими. В отличие от атрезии двенадцатиперстной кишки, при атрезии тонкой кишки хромосомные аберрации встречаются редко. От пренатального кариотипирования можно воздержаться в связи с низкой частотой хромосомных аномалий при этом пороке. При пролонгировании беременности и наличии выраженного многоводия для предупреждения преждевременных родов показан лечебный амниоцентез.

Поведение ребенка в первые часы после рождения не отличается от здорового. Основным признаком низкой кишечной непроходимости является отсутствие стула — мекония. При выполнении очистительной клизмы получают только слепки неокрашенной слизи.

К концу первых суток жизни состояние ребенка постепенно ухудшается, появляется беспокойство, болезненный крик. Быстро нарастают явления интоксикации – вялость, адинамия, серо-землистая окраска кожных покровов, нарушение микроциркуляции. Прогрессирует равномерное вздутие живота, петли кишечника контурируют через переднюю брюшную стенку. Отмечается рвота застойным кишечным содержимым. Течение заболевания может осложниться перфорацией петли кишечника и каловым перитонитом, в этом случае состояние ребенка резко ухудшается, появляются признаки шока.

Обструкция тонкой кишки антенатально у плода визуализируется в виде множественных расширенных петель кишечника, при этом количество петель отражает уровень непроходимости. Увеличение количества вод и множественные дилатированные петли тонкой кишки, особенно с усиленной перистальтикой и плавающими частицами мекония в просвете кишки, позволяет заподозрить атрезию тонкого кишечника.

Прямая обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении демонстрирует значительное расширение петель кишечника и уровни жидкости в них. Чем больше петель визуализируется, тем ниже располагается препятствие.

Новорожденный с признаками низкой кишечной непроходимости нуждается в экстренном хирургическом лечении. Предоперационная подготовка может проходить в течение 6-24 ч, что позволяет дополнительно обследовать ребенка и устранить водно-электролитные нарушения. Продливать предоперационную подготовку не следует в связи с высоким риском развития осложнений (перфорация кишечника и перитонит). Целью хирургического вмешательства является восстановление целостности кишечника при возможном сохранении максимальной его длины.

В нашем отделении оперативное лечение проводится не позднее, чем 1-е сутки жизни. При этом приоритетным является максимальное сохранение длины имеющейся кишки и наложение одномоментного прямого адаптрированного кишечного анастомоза, что избавляет ребенка от необходимости повторных операций и носительства кишечных стом.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

Дуоденальная непроходимость

William J. Cochran

, MD, Geisinger Clinic

Last full review/revision February 2018 by William J. Cochran, MD

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (1)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)
Читайте также:  Средства от прыщей во время беременности, способные помочь

Атрезия двенадцатиперстной кишки

Эта аномалия является третьим наиболее распространенным типом атрезии желудочно-кишечного тракта. Расчетная частота составляет 1 на 5000─10 000 живорожденных. Атрезия двенадцатиперстной кишки обусловлена нарушением формирования канала двенадцатиперстной кишки у эмбриона. Это расстройство может быть связано с ишемическим событием или генетическими факторами.

Дуоденальная атрезия, в отличие от других кишечных атрезий, обычно ассоциируется с другими врожденными аномалиями, такими как синдром Дауна, который встречается в 25 — 40% случаях. Другие ассоциированные аномалии включают VACTERL (от англ. Vertebral anomalies, Anal аtresia, Cardiovascular malformations, Tracheoesophageal fistula, Esophageal atresia, Renal anomalies, Radial aplasia, Limb anomalies – аномалии позвоночника, атрезия ануса, пороки сердца, трахеопищеводный свищ с атрезией пищевода, аномалии почек, гипоплазия лучевой кости, дефекты конечностей), незавершенный поворот кишечника, кольцевидную поджелудочную железу, аномалии билиарного тракта и челюстно-лицевые аномалии.

Диагноз дуоденанльной атрезии может быть заподозрен пренатально при выявлении многоводия, расширения кишечника, асцита или комбинации этих признаков.

После рождения у детей с атрезией двенадцатиперстной кишки наблюдается многоводие, сложности с кормлением и рвота, возможно, желчью. Диагноз предполагается на основании выявленных симптомов и классического двойного пузыря на рентгенограмме: один пузырь находится в желудке, а другой в проксимальной части двенадцатиперстной кишки; в дистальных отделах кишечника воздух практически отсутствует. Снимки верхних участков желудочно-кишечного тракта позволяют поставить окончательный диагноз, но их должен проводить рентгенолог, у которого есть опыт выполнения данной процедуры у детей, чтобы избежать аспирации. К тому же, данное исследование зачастую не является первостепенным, если нужна срочная операция. Если же операция откладывается (например, потому, что в коррекции нуждаются другие медицинские проблемы, такие как респираторный дистресс-синдром), стоит провести ирригографию для подтверждения, что эффект «двойного пузыря» не связан с мальротацией. При подозрении на это расстройство детям ничего не вводят через рот и устанавливают назогастральный зонд для декомпрессии желудка.

Хирургическое лечение является завершающим этапом терапии.

Стеноз двенадцатиперстной кишки

Эта аномалия встречается реже, чем атрезия двенадцатиперстной кишки, но имеет сходные проявления и требует хирургического вмешательства. Данная патология тоже часто бывает ассоциирована с синдромом Дауна.

Киста общего желчного протока

Киста общего жёлчного протока может вызывать обструкцию двенадцатиперстной кишки за счет внешнего давления. Существует ряд доказательств, что заболеваемость кистами общего желчного протока возрастает.

У детей с кистой общего желчного протока в классическом случае выявляют триаду симптомов: абдоминальную боль (очень тяжело выявить у новорожденных), выбухание правого верхнего квадранта живота и желтуху. Если киста большая, она может также проявляться дуоденальной обструкцией различной степени. У новорожденных может быть холестаз. Эти случаи сравнительно редки и встречаются, чаще всего, у новорожденных азиатского происхождения.

Кисту общего желчного протока чаще всего диагностируют с помощью УЗИ. В дальнейшем эти кисты могут быть распознаны при помощи магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ЭРХПГА или эндоскопического ультразвукового исследования.

Лечение кисты общего жёлчного протока хирургическое и требует полного иссечения кисты по причине высокого риска (20–30%) развития рака из остатков кисты. Наиболее часто проводимой хирургической операцией является гепатикоеюностомия по Ру.

Кольцевидная поджелудочная железа

Кольцевидная поджелудочная железа является редкой врожденной аномалией (5–15 случаев на 100 000 живорожденных), часто сопутствующая синдрому Дауна, при которой ткани поджелудочной железы окружают нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, вызывая дуоденальную непроходимость.

Примерно у двух третей страдающих протекает бессимптомно. У тех, у кого симптомы развиваются, они преимущественно проявляются в неонатальном периоде, но их обнаружение может быть отсрочено до взрослого периода жизни. Новорожденные рождаются при многоводных родах, у них наблюдаются проблемы при кормлении, а рвота может быть с желью.

На диагноз кольцевидная поджелудочная железа может указывать рентгенограмма брюшной полости, на которой виден такой же эффект двойного пузыря, что и при атрезии двенадцатиперстной кишки. Диагноз может быть заподозрен на основании данных серии снимков верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и поставлен при помощи КТ или магниторезонансной холангиопанкреатографии. Детям старшего возраста можно провести ЭРХП.

Лечение кольцевидной поджелудочной железы проводят хирургическим путем: выполняют шунтирование кольцевидной поджелудочной железы с дуоденодуоденостомией, дуоденоеюностомией или гастроеюностомией. Резекции поджелудочной железы нужно избегать из-за возможных осложнений в виде панкреатита и развития свища поджелудочной железы.

2012 год № 4

Хирургия

Резюме:
Ключевые слова:
Summary:
Key words:

Характерными особенностями врожденной кишечной непроходимости являются резкое расширение и функциональная недостаточность приводящего, сужение отводящего отделов кишечника при атрезии; возможная перфорация приводящей петли с развитием тяжелого разлитого (внутриутробного) перитонита; врожденное укорочение длины кишечника вследствие асептического некроза значительной части тонкой кишки вместе с его брыжейкой, создающее дополнительные трудности после резекции и сшивания отделов пищеварительной трубки; аномальное порочное кровоснабжение оставшихся после резорбции петель кишечника, которое легко может быть повреждено даже при самой деликатной обработке и анастомозировании.

Многообразие патоморфологических вариантов пороков кишечной трубки обусловливает сложности в выборе не только хирургической тактики лечения того или иного вида врожденной патологии, но и самой техники наложения межкишечных соустий.

С 1992 по 2011 г. в детское хирургическое отделение г. Якутска поступили 69 новорожденных с врожденной кишечной непроходимостью. Преобладали мальчики — 62%, в 48% случаев наблюдался осложненный акушерский анамнез. С данной патологией были недоношенными 23% пациентов, из них глубоко недоношенные составили 12%. По шкале Апгар низкие показатели были зарегистрированы среди выживших детей в 36% случаев, среди умерших — в 56%. Множественные пороки развития выявлены у 19 новорожденных (27%), чаще среди младенцев с высокой кишечной непроходимостью — в этой группе отмечались врожденные пороки сердца и синдром Дауна (7 больных), при низкой непроходимости в 3 случаях сопутствовал тяжелый порок развития — гастрошизис. С врожденной кишечной непроходимостью поступили из районных больниц по санавиации 39% (27 новорожденных). По срокам госпитализации в первые 3 сут. жизни новорожденные из районов поступили в 34% случаев, из роддомов г. Якутска — в 61%. Более ранняя госпитализация отмечается в группе больных с низкой кишечной непроходимостью ввиду наличия более яркой клинической картины и быстрого ухудшения состояния новорожденного, тогда как при обтурационной высокой непроходимости состояние больного длительное время остается относительно стабильным. Как в группе больных с высокой, так и с низкой врожденной кишечной непроходимостью, в половине случаев была частичная обструкция, в связи с чем невыраженность клинических симптомов привела к более поздней диагностике и госпитализации в хирургический стационар.

Читайте также:  УЗИ органов малого таза у женщин как делается, ОМТ

С высокой кишечной непроходимостью поступили 34 новорожденных, в структуре которой чаще встречались атрезия 12-перстной кишки (13 больных), частичная непроходимость вследствие сдавления 12-перстной кишки врожденными тяжами при незавершенном повороте кишечной трубки (9), мембрана 12-перстной кишки (7), из них в 3 случаях неполная, кольцевидная поджелудочная железа выявлена в 3 случаях, синдром Ледда наблюдался у 1 больного, непроходимость на уровне начального отдела тощей кишки — у 1 младенца. Антенатально диагноз врожденной высокой кишечной непроходимости установлен в 5 случаях. Оперативное вмешательство осуществлялось после предоперационной подготовки, длительность и характер которой определялись в зависимости от вида порока, срока поступления, наличия осложнений, тяжести состояния ребенка и дефицита массы тела. Хирургическая тактика при высокой кишечной непроходимости определялась в зависимости от выявленной патологии. При атрезии 12-перстной кишки и кольцевидной поджелудочной железы операцией выбора является наиболее физиологический дуодено-дуоденоанастомоз [1, 2, 5]. Так как при атрезии 12-перстной кишки диастаз между сегментами был обычно значительный и не позволял сопоставить приводящие и отводящие петли, в 69% случаев у данных больных выполнен обходной дуодено-еюноанастомоз. Во время формирования анастомоза перед наложением швов на переднюю губу соустья устанавливали тонкий назогастральный зонд за линию анастомоза на 10-15 см, что позволяло при отсутствии осложнений начать в ранние сроки энтеральное питание. При атрезии 12-перстной кишки в 4 случаях удалось наложить дуодено-дуоденоанастомоз, в 8 — выполнен дуодено-еюноанастомоз, не оперирован 1 недоношенный ребенок, поступивший на 3 сут из районной больницы в крайне тяжелом состоянии с эксикозом и геморрагическими осложнениями, по шкале оценки степени риска оперативного вмешательства в инкурабельном состоянии, умер во время проведения предоперационной подготовки (1992 г.). У больного с синдромом Ледда, с явлениями некроза кишечника и перитонитом выполнена резекция «средней кишки», наложен еюно-колоанастомоз с летальным исходом.

В послеоперационном периоде при неосложненном течении самостоятельный стул обычно отмечался на 2-3 сут. Зондовое кормление начинали в разные сроки, ориентировались на появление перистальтических шумов, восстановление пассажа через соустье и уменьшение объема застойного отделяемого по желудочному зонду. Энтеральное питание вводилось в большинстве случаев на 5-6 сут, чуть раньше — на 3-4 сут после иссечения мембраны 12-перстной кишки, так как при этом анастомоз выполняется в ½ окружности и не проводится мобилизация, т.е. не нарушается иннервация и моторика данного участка. Дуодено-дуоденоанастомоз, в отличие от дуодено-еюностомии, способствует более быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка, раннему введению энтерального кормления, сокращает период парентерального питания [2, 5]. Отмечено наиболее быстрое восстановление моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта после модификации анастомозов процедурой Кимура (5 больных).

С врожденной низкой кишечной непроходимостью поступили за данный период 35 новорожденных: в половине случаев причиной обструкции была атрезия кишечника, чаще подвздошной кишки (12 больных из 18 атрезий), у 3 из них (13%) выявлен заворот приводящей петли, расширение объема резекции при котором вызвал синдром «короткой кишки»; у 4 больных (17%) при поступлении была клиника мекониевого перитонита вследствие перфорации приводящей петли. У 1/4 больных (9 случаев) с низкой непроходимостью причиной обструкции был врожденный заворот изолированной петли тонкой кишки, из них 2 больных с ущемлением кишки во внутренней грыже вследствие нарушений ротации кишечной трубки. Более половины из этой группы больных поступили с некрозом кишечника и перитонитом. Если диагноз атрезии кишечника можно заподозрить в ранние сроки, то при врожденном завороте клиника разворачивается на 2-3 сут жизни, порой вызывает сложности в диагностике — в данной группе больные поступили на 3-5 сут жизни. В 20% случаев низкой непроходимости у больных наблюдалась частичная кишечная непроходимость: дупликационные энтерокисты, сдавливающие просвет терминального отдела подвздошной кишки, — 5 новорожденных, стеноз подвздошной кишки — 1 случай, и 1 больной с мекониевым илеусом и синдромом Дауна оперирован на 12 сут жизни. Антенатальная диагностика низкой кишечной непроходимости выполнена у 4 новорожденных с атрезией.

В данной группе больных определяющими факторами для решения вопроса о длительности предоперационной подготовки являются неотложные состояния, такие как заворот кишечника, перитонит, ущемление во внутренней грыже. Чем ниже уровень атрезии, тем короче длительность подготовки, связано это с тяжестью состояния ребенка: наличием выраженных метаболических нарушений, развитием резкого вздутия живота, одышки, рвоты кишечным содержимым, болезненности и беспокойства при пальпации передней брюшной стенки, угрозой перфорации приводящей петли. У 40% младенцев с врожденным заворотом при отсутствии характерной клинической картины — кровянистых выделений из ануса, четких уровней в петлях кишечника на рентгенограмме — предоперационная подготовка длилась в среднем до 10 ч. Экстренно-отсроченные операции проведены при энтерокистах, вызывающих частичную обтурационную кишечную непроходимость.

Читайте также:  Сколько времени кормить ребенка грудным молоком, как долго ребенок сосет грудь, продолжительность гв

При локализации обструкции на уровне тощей, подвздошной и ободочной кишки показания к тому или иному виду анастомоза определяли в зависимости от характера порока развития, его осложнений, а также разницы диаметров приводящего и отводящего сегментов. Наиболее физиологичным является межкишечный анастомоз «конец в конец» [1,3], который применен нами в 9 случаях (23%) при атрезиях и обтурационной непроходимости.

Вторым по частоте формирования из межкишечных соустий является Т-образный анастомоз с выведением в виде стомы дистального сегмента по типу Bishop-Koop, при котором выполнялась декомпрессионная интубация приводящей петли (8 больных). В нашем наблюдении он применен в случаях заворота на фоне перитонита, когда выведение стомы нежелательно в связи с тем, что приводящий отдел после резекции «средней» кишки представлен тощей кишкой, а также при выраженной разнице диаметров сшиваемых сегментов в случаях атрезии и с целью разгрузки при мекониевом илеусе.

Основными показаниями для анастомозов «конец в бок» были тонкотолстокишечные соустья — 2 случая. При выполнении тонкотолстокишечных соустий у новорожденных не обязательно формирование антирефлюксного механизма, так как забрасывание толстокишечного содержимого в тонкую кишку у новорожденных и детей раннего возраста является физиологическим, и при этом поражения терминального отдела подвздошной кишки не происходит.

Абсолютными показаниями к выведению стомы были случаи атрезии толстой кишки и атрезии подвздошной кишки на фоне перфорации и перитонита [4]. Кроме того, энтеростомы были выведены при атрезии тонкой кишки у больных с гастрошизисом [3], так как внутриутробное воспаление стенки кишечника ограничивает наложение межкишечного соустья. Отсроченные анастомозы выполнены в возрасте 2-4 мес. при энтеростомах, после 6 мес. — при колостомах.

Объем резекции зависел от уровня атрезии и выраженности вторичных изменений в атрезированном сегменте. Степень и протяженность поражения супрастенотической расширенной зоны зависит от уровня локализации порока: чем ниже расположена атрезия, тем выраженнее деструктивные изменения. Данный факт объясняется невозможностью опорожнения расширенных отделов при рвоте или зондировании желудка. Поэтому резекция приводящей петли проведена нами при атрезии на уровне тощей кишки в пределах 7-10 см, отводящей — 5-7 см. При атрезии на уровне подвздошной кишки приводящий сегмент резецирован в пределах 10-20 см, а отводящий — 5-7 см. Объем резекции при некротических поражениях кишечника определялся протяженностью измененных участков.

По данным литературы, чем ниже уровень локализации анастомоза, тем чаще возникает несостоятельность швов соустья, связано это с повышением гидродинамического давления в приводящем сегменте, которое сложно регулировать в послеоперационном периоде. Поэтому с целью разгрузки приводящего сегмента при анастомозах в дистальном отделе подвздошной кишки выполняли интубацию зоны анастомоза через аппендикостому (в 2 случаях), интубирующую трубку удаляли на 7 сут после операции; аппендикостома закрывается самостоятельно, повторного вмешательства не потребовалось.

Операцией выбора при распространенном гнойном перитоните является метод лапаростомии, к которому многие хирурги относятся противоречиво. Мы применяем этот метод при разлитых перитонитах у детей старшего возраста, лапаростома позволяет наиболее быстро купировать воспалительный процесс в брюшной полости и предотвращает тяжелый парез кишечника. Именно после внедрения метода лапаростомии в лечении тяжелых перитонитов в нашей клинике не только нет летальности при данном грозном заболевании, но и намного стало меньше послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости. Метод лапаростомии мы с успехом применяли и при лечении внутриутробного мекониального перитонита у новорожденных (2 случая).

Всего за исследуемый период по поводу врожденной кишечной непроходимости выполнено 35 межкишечных анастомозов у новорожденных: 5 дуодено-дуоденоанастомозов, 10 дуодено-еюностомий, 9 анастомозов «конец в конец», 8 Т-образных анастомозов и 3 тонкотолстокишечных соустий. С 1999 г. техникой выбора при наложении межкишечного соустия у новорожденных считаем однорядный непрерывный шов биодеградирующей нитью 5/0. В послеоперационном периоде основным показателем, характеризующим время восстановления функции анастомоза, является начало введения энтерального питания, которое было короче при анастомозах, выполненных однорядным непрерывным швом [3]. Нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника быстрее происходит после прямого анастомоза «конец в конец». В нашем наблюдении однорядным непрерывным швом выполнен 71% межкишечных анастомозов за исследуемый период, частота несостоятельности соустия при этом составила 4%, а в случаях анастомозов, выполненных узловыми двухрядными швами, несостоятельность составила 10%.

Летальность при врожденной кишечной непроходимости за данный период снизилась в 2 раза — с 56% (1992-2001 гг.) до 28% (2002-2011 гг.).

Многообразие форм врожденной кишечной непроходимости у новорожденных обусловливает применение различных видов оперативного вмешательства на желудочно-кишечном тракте.

Отработанный алгоритм хирургической тактики при каждом конкретном виде врожденной кишечной непроходимости улучшил результаты лечения новорожденных с данной патологией.

По технике наложения межкишечного анастомоза у новорожденных методом выбора является однорядный непрерывный шов биодеградирующей нитью, доказавший в ряде экспериментальных работ и на практике свое преимущество как по простоте исполнения, так и по надежности.

Ссылка на основную публикацию
Кисломолочные продукты при гастрите что можно при воспалении желудка
Что можно и нельзя есть при остром гастрите, правила диеты и примерное меню Впервые столкнувшись с воспалением слизистой оболочки желудка,...
Кестин инструкция по применению, аналоги, состав, показания
Кестин 20 мг - инструкция по применению Действующее вещество Лекарственная форма Состав 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит: Описание Таблетки...
Кетанов — средство против боли Еженедельник АПТЕКА
Кеторол ® (Ketorol) Действующее вещество: Содержание 3D-изображения Состав Фармакологическое действие Фармакодинамика Показания препарата Кеторол Противопоказания Побочные действия Взаимодействие Способ применения...
Кислородное голодание плода
Кислородное голодание плода при беременности Общие сведения Достаточно распространенным осложнением при вынашивании плода является кислородное голодание плода при беременности. Признаки...
Adblock detector