Комбинированная терапия при гипертонической болезни нелегкие ответы на простые вопросы Садовникова

Лекарства от давления и гипертонии

Всем известно, что лекарства от давления назначают гипертоникам для нормализации процессов в сердечно-сосудистой системе. А какие эффективные препараты и лечение назначают врачи?

Основной целью при лечении гипертонии является снижение артериального давления до определенного уровня (менее 140/90 мм рт. ст.). Это возможно только при выполнении условия хорошей переносимости пациентом назначенных медикаментозных препаратов.

Лекарства от гипертонии и высокого артериального давления (АД) должен подбирать врач индивидуально для каждого пациента.

Нельзя принимать медицинские препараты, которые снижают АД, если вы просто слышали о средстве по телевизору или советуют друзья.

Необходимость в медикаментозной терапии определяется исходя из возможной степени риска осложнений на сердечно-сосудистую систему. При небольшом риске врач назначает прием медикаментов только после продолжительного наблюдения за состоянием пациента. Период наблюдения в таком случае колеблется в пределах от 3 месяцев до 1 года.

Если же риск осложнений высок, медикаментозная терапия по снижению давления назначается незамедлительно. Лечащий врач может определить прием дополнительных лекарств. Чаще если у пациента имеются сопутствующие хронические заболевания.

Назначение препаратов от давления

Назначение лекарств, снижающих давление, прямая обязанность врача-кардиолога! Артериальная гипертензия — это не тот случай, когда можно экспериментировать над своим здоровьем.

Медикаменты назначаются исходя из показателей уровня АД у пациента и сопутствующих болезней. Антигипертензивные препараты, снижающие давление разделяют на разные группы, в зависимости от состава и прямого действия.

Так, при гипертонии 1 степени без осложнений достаточно принимать не более 1 лекарства. При более высоких показателях кровяного давления и наличия поражения органов-мишеней, терапия состоит из комбинированного применения 2 и более лекарственных препаратов.

Однако вне зависимости от степени гипертонической болезни снижение АД должно быть постепенным. Важно стабилизировать его без резких скачков. С особенным вниманием нужно относиться к пожилым пациентам, а также больным, перенесшим инфаркт миокарда или инсульт.

Сейчас для лечения артериальной гипертензии наиболее широко применяют 2 стратегии медикаментозной терапии:

Прием 1 препарата Прием 2-х и более лекарств
Монотерапия или комбинированная терапия с применением небольших доз препаратов. Терапия с дальнейшим увеличением при необходимости количества назначаемого медикамента или его доз. Монотерапия на начальных стадиях лечения часто назначается пациентам с низким риском возникновения осложнений. Комбинированная терапия. Назначение таблеток с разными принципами и механизмами воздействия может позволить добиться целевого уровня АД. При этом цель уменьшить возникновение серьезных осложнений. Кроме этого комбинированный метод терапии позволяет исключить контррегуляторные механизмы повышения давления. Одновременное применение 2-х и более медикаментов в минимальных дозах назначают больным с большими рисками сердечно-сосудистых осложнений.

Монотерапия заключается в поиске лекарственного препарата, оптимального по своему действию для больного. При отсутствии положительного результата от применяемого метода терапии переходят на комбинированный способ лечения.

Для стабильного контроля артериального давления у пациента целесообразно применение препаратов пролонгированного действия.

Такие лекарства даже при однократном приеме обеспечивают контроль за АД на протяжении 24 часов. Дополнительным преимуществом также является большая приверженность пациентов к назначаемому лечению.

Какое выбрать лекарство от гипертонии

Стоит отметить, что терапевтическое воздействие лекарственных средств не всегда приводит к резкому снижению артериального давления. У больных, которые страдают от атеросклероза сосудов головного мозга, часто наблюдается ухудшение кровоснабжения мозговых тканей вследствие резкого снижения АД (более чем на 25% от начального уровня). Это влияет на общее самочувствие человека. Важно постоянно следить за показателями давления, особенно если пациент уже переносил инфаркт миокарда или инсульт.

Когда врач назначает пациенту новое лекарство от давления, он старается рекомендовать дозу препарата максимально низкой.

Это делается для того, чтобы препарат не вызвал побочные эффекты. Если нормализация АД происходит в положительной динамике, врач увеличивает дозу антигипертензивного препарата.

При выборе лечебного средства от гипертензии берут в учет многие факторы:

  1. ранее замеченные реакции пациента на применение определенного медикамента;
  2. прогнозирование взаимодействия с лекарственными средствами, принимаемыми для лечения других заболеваний;
  3. поражение органов-мишеней;
  4. предрасположенность пациента к осложнениям;
  5. наличие хронических заболеваний (болезни мочевыделительной системы, диабет, метаболический синдром);
  6. выявление болезней, протекающих в организме пациента на данный момент (для исключения возможности назначения несовместимых медикаментов);
  7. стоимость препарата.

Классификация медицинских препаратов

В нашей медицине для лечения артериальной гипертонии используют современные препараты нового поколения, которые можно разделить на 5 классов:

  • Антагонисты кальция (АК).
  • Диуретики.
  • β-адреноблокаторы (β-АБ).
  • Блокаторы рецепторов AT1(БРА).
  • Ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Выбор каждого медикаментозного средства для борьбы с гипертоническим заболеванием должен опираться на то, какие побочные эффекты он может спровоцировать. Также немаловажно оценить его влияние на общую клиническую картину заболевания. Цена на лекарство учитывается в последнюю очередь.

Эффективное средство может назначить только лечащий врач, имея на руках результаты диагностики.

Нельзя назначать себе то или иное лекарство самостоятельно, без разрешения доктора.

Эффективные препараты от гипертензии

Искать лучшие таблетки самостоятельно сломя голову – занятие неперспективное. Ведь каждый препарат действует на определенные источники заболевания.

Однако, положительный эффект лечения высокого АД достигается только при помощи определенных медикаментов.

Таблица: Эффективные лекарства от давления

Класс препаратов Лекарства от гипертонии нового поколения
Ингибиторы АПФ Эналаприл, Капотен, Престариум, Беназеприл, Лизиноприл
Блокаторы рецепторов ангиотензина II Ирбесартан, Эпросартан, Лозартан
Антагонисты кальция Нифедипин, Веропамил, Изоптин, Коринфар, Амлодипин, Лацидипин, Дилтиазем
Альфа-агонисты Допегит, Клофелин
Диуретики Гидрохлортиазид, Клопамид, Фуросемид
β-адреноблокаторы Атенолол, Метопролол, Лабеталол

Главной задачей при лечении пациентов с диагнозом гипертония является максимально возможное снижение риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений и предотвращение летального исхода. Для достижения максимальных результатов больному стоит сосредоточиться не только на снижении давления, но и пересмотреть свой образ жизни. Важно отказаться от вредных привычек и нормализовать режим и отдых.

Эффективные препараты при гипертоническом кризе

Перед тем, как назначить определенный медикамент, лечащий врач должен оценить все риски, связанные с возможными осложнениями после его употребления.

При гипертоническом кризе и высоком давлении доктор скорой помощи может дать больному мощные средства:

  1. Капотен 25 – 50 мг (одно из лучших лекарств при кризе).
  2. Физиотенз (Моксонидин), дозировкой по 0,4 мг. Или Клонидин, дозировкой по 0,075 — 0,15 мг. Последний препарат имеет второе название – Клофелин. Его выписывают только пациентам, которые постоянно принимают данное средство. В настоящее время изъят из оборота медицинских средств.
  3. Нефедипан (Коринфара). Отлично купирует симптомы гипертонического криза. Принимается таблетками по 10 или 5 мг.

Если артериальное давление не снижается спустя 30-40 минут после приема таблеток, то доктор может сделать укол с более мощным средством.

Как снизить давление без лекарств

Нормализовать АД помогут ежедневные утренние упражнения для улучшения кровообращения. В это период человеку нужно полностью отказать от поваренной соли и острых блюд. Употреблять больше сырых овощей и продуктов, богатых калием и магнием.

Для гипертоников очень полезно мясо рыбы.

Кровяное давление часто нормализуется после 2-3 дневной диеты с клюквой и рябиной.

Для быстрого купирования симптомов гипертензии очень хорошо помогают горчичники. Достаточно поставить их на икроножные мышцы.

Постоянно повышенное АД — это опасное заболевание, лечение которого можно доверить только опытному профессионалу, избегая советов обычных людей.

Вопросы и ответы

Чаще всего после снижения дозы препарата повышение АД происходит постепенно. Но отмена или снижение дозы некоторых средств (например, Анаприлина, Клофелина, Атенолола) может спровоцировать резкий его подъем. Зачастую уровень АД значительно выше исходного. Это явление называется синдромом отмены. Давление резко повышается в течение суток. Подъем может проходить как бессимптомно, так и с ухудшением общего состояния.

Стоит помнить, что синдром отмены может спровоцировать серьезные осложнения в виде сильной головной боли, головокружения, расстройства сознания, инсульта, инфаркта и внезапной смерти.

Снижение артериального давления должно происходить постепенно, особенно у пожилых пациентов. Резкое изменение в сторону понижения может нарушить кровоснабжение жизненно важных органов. Достижение целевых показателей обычно занимает несколько недель.

Ухудшение состояния не должно быть поводом для отказа от лечения. Необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, который изменит дозировку лекарства либо назначит другой препарат.

Применение двух и более наименований лекарств называют комбинированной терапией. Один препарат чаще всего оказывается малоэффективным и снижает показатели давления всего на 4-8% от исходных. Это значит, что пациентам показано лечение несколькими препаратами с разным эффектом действия, когда АД превышает 160/100 мм рт.ст.

Даже если прием одного препарата вначале лечения дает обнадеживающие результаты, то через некоторое время АД все равно повышается. Это связано с подключением в работу иных механизмов, которые влияют на его скачки. В большинстве случаев хороший эффект оказывает лечение двумя лекарственными средствами, дополняющими действие друг друга. Комбинированная терапия хороша тем, что не вызывает неприятных побочных эффектов, которые случаются при высокой дозировке одного препарата. На прием только одного лекарства могут рассчитывать пациенты с изначально низким АД.

При недостаточной эффективности препарата от гипертонии врач может изменить дозировку, поменять на другое антигипертензивное средство или применить комбинированную терапию.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Автор статьи Иванова Светлана Анатольевна, врач-терапевт

Комплексная терапия артериальной гипертензии

Под «артериальной гипертензией» (АГ) подразумевают синдром повышения артериального давления (АД). Различают АГ первичную («гипертоническая болезнь» — ГБ) и вторичную («симптоматическая» АГ). Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, ос

Читайте также:  Реферат ЗПР Определение, основные причины, их краткая характеристика

Под «артериальной гипертензией» (АГ) подразумевают синдром повышения артериального давления (АД). Различают АГ первичную («гипертоническая болезнь» — ГБ) и вторичную («симптоматическая» АГ).

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является стойкое повышение АД, не связанное с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устранимыми причинами «симптоматических» АГ. В силу того, что ГБ — гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо обозначения ГБ часто используется АГ.

Хорошо известно, что АГ — самое распространенное сердечно-сосудистое заболевание, опасное прежде всего своими осложнениями. Данные ряда крупных эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, сердечной недостаточности, заболеваний периферических артерий в популяции значительно (иногда в несколько раз) возрастает у лиц с повышенным АД по сравнению с лицами с нормальным АД.

Распространенность АГ весьма высока в любой развитой стране мира. Россия, к сожалению, в этом отношении не является исключением. В исследовании С. А. Шальновой и других было показано, что среди взрослого населения России АГ страдают 39,3 % мужчин и 41,1 % женщин (табл. 1).

Высокая распространенность АГ в России в значительной степени является причиной крайне высоких показателей смертности в нашей стране. Согласно сведениям, которые содержатся в Демографическом ежегоднике России, в 2001 г. от болезней системы кровообращения умерли 1 253 103 человека, в том числе от цереброваскулярных болезней — 475 163 человека (для сравнения: от онкологических заболеваний в 2001 г. умерли 294 063 человека).

АГ играет особую роль в патогенезе всех типов мозгового инсульта. Считается, что она является основной причиной около 70 % случаев этого заболевания. В ходе Фремингемского исследования было продемонстрировано, что стандартизованный по возрасту риск мозгового инсульта среди больных с АГ (систолическое АД выше 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД выше 95 мм рт. ст.) составил 3,1 для мужчин и 2,9 для женщин. Достаточно четко прослеживается прямая и статистически достоверная связь между смертностью от мозгового инсульта и распространенностью АГ в той или иной стране (коэффициент корреляции 0,78).

Можно без преувеличения сказать, что смертность от цереброваскулярных заболеваний в нашей стране приобрела катастрофический характер. Так, в опубликованных недавно в журнале Heart данных о сердечно-сосудистой смертности в различных странах мира (всего приводятся данные по 48 странам из разных частей света) Россия по числу смертей от цереброваскулярных заболеваний стойко заняла первое место как среди мужчин, так и среди женщин. Причем абсолютные показатели смертности по России превышают значения в других странах в несколько раз. Так, в 1995–1998 гг. стандартизованный по возрасту показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний у мужчин в России составил 203,5 случаев на 100 000 человек, тогда как в США — 29,3, а в Канаде — 27,8.

Все современные рекомендации по лечению АГ четко определяют основную цель терапии как снижение сердечно-сосудистой и почечной заболеваемости и смертности. Для достижения этой цели в первую очередь необходимы снижение АД до нормального уровня, а также коррекция всех модифицируемых факторов риска: курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение — и лечение сопутствующих заболеваний: сахарного диабета и т. д.

Снижение систолического и диастолического АД до уровня 2 ), снижение потребления алкоголя 140/90 мм рт. ст.

В группе низкого риска рекомендуются 3–12-месячный период наблюдения и немедикаментозная терапия перед началом медикаментозного лечения. Показанием к началу такого лечения служит устойчивый уровень АД в пределах 140–159/90–99 мм рт. ст.

При АГ III степени необходимо немедленно назначать антигипертензивную лекарственную терапию.

Помимо терапии гипотензивными препаратами, больным, относящимся к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, показана терапия, направленная на профилактику других факторов риска, в первую очередь нарушенного липидного обмена. Снижение риска осложнений достигается назначением антикоагулянтов, прежде всего ацетилсалициловой кислоты.

Основные группы антигипертензивных препаратов

В Российских рекомендациях по лечению АГ второго пересмотра, представленных на Российском национальном конгрессе кардиологов 2005 г., в группу препаратов, рекомендованных для терапии АГ, помимо диуретиков, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция (АК), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина I (БРА), α-адреноблокаторов, включены агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (АИР). Последним отводится определенная роль в терапии больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом, отмечается, что они могут назначаться в качестве монотерапии или в сочетании с другими гипотензивными препаратами при неэффективности других средств.

Монотерапия или комбинированная терапия

Выбирая между монотерапией и комбинированной терапией, врач должен ориентироваться прежде всего на исходный уровень АД, наличие осложнений или их отсутствие. На основании результатов многоцентровых международных исследований можно предполагать, что монотерапия будет эффективна в основном у больных с I степенью АГ. Так, по данным исследования ALLHAT, только у 60 % пациентов с АГ I и II степени монотерапия оказалась эффективна; в исследовании HOT на монотерапии остались лишь 25–50 % пациентов с АГ I и III степени: в ходе исследований, в которых принимали участие больные с сахарным диабетом, подавляющее большинство пациентов получали минимум два препарата, тогда как при диабетической нефропатии для достижения целевого уровня АД в среднем требовалось два-три препарата, в дополнение к базовой терапии.

В соответствии с исходным уровнем АД, наличием осложнений и факторов риска целесообразно начинать терапию либо с низкой дозы одного препарата, либо с низкодозовой комбинации.

Преимуществом монотерапии является то, что при неэффективности лечения на начальном этапе врач может либо сменить класс препарата, либо увеличить дозу ранее принимавшегося средства, это даст возможность подобрать лекарство индивидуально для каждого пациента. Однако в большинстве случаев такая процедура является трудоемкой, кроме того, она часто ведет к потере доверия не только к проводимой терапии, но и к лечащему врачу, что, в свою очередь, не способствует повышению комплаентности.

Очевидным недостатком схемы терапии, предусматривающей начало лечения с приема сразу двух препаратов, даже в низких дозах, является опасность назначения больному «ненужного» средства. Однако у комбинированной терапии преимуществ все же больше: во-первых, применение препаратов с разными механизмами действия позволяет более эффективно контролировать АГ и ее осложнения; во-вторых, при использовании комбинированной терапии появляется возможность назначать препараты в низких дозах, при этом уменьшается вероятность развития нежелательных эффектов; в-третьих, в настоящее время стали доступны фиксированные лекарственные комбинации, позволяющие назначать два препарата в одной таблетке, что заметно повышает комплаентность.

В настоящее время эффективными и безопасными считаются следующие комбинации препаратов: иАПФ + диуретики; диуретики + β-адреноблокаторы; диуретики + БРА; антагонисты кальция (АК) (дигидропиридиновые) + β-адреноблокаторы; АК (дигидропиридиновые) + БРА; АК + иАПФ; АК (дигидропиридиновые) + диуретики; α-адреноблокаторы + β-адреноблокатор (рис. 2).

Рисунок 2. Возможные комбинации различных классов антигипертензивных препаратов. (Из Европейских рекомендаций по лечению АГ)

Руководствуясь данными многочисленных исследований, доказавших положительное влияние отдельных комбинаций препаратов на конечные точки, ведущие фармакологические компании стали предлагать комбинированные антигипертензивные препараты. Так, в последние годы на фармакологическом рынке появились комбинации препаратов длительного действия с фиксированными дозировками: диуретик + БРА (ко-диован, гизаар); иАПФ + диуретик (ко-ренитек, нолипрел, рениприл ГТ); АК (дигидропиридиновый) + β-адреноблокатор (логимакс); диуретик + β-адреноблокатор (атегексал композитум); на сегодняшний день единственная комбинация АК + иАПФ (тарка).

Вопрос о преимуществах применения той или иной группы гипотензивных препаратов, той или иной комбинации является достаточно сложным и неоднозначным, однако результаты многоцентровых рандомизированных исследований в целом доказывают, что назначение любого из существующих режимов лечения АГ снижает общий риск сердечно-сосудистых событий, причем чем ниже АД, тем меньше вышеупомянутый риск.

Во всех случаях рекомендуется использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие эффект в течение суток, это уменьшает вариабельность АД и, возможно, обеспечивает лучшую органопротекцию и снижение числа сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, благодаря удобству однократного приема препаратов повышается приверженность пациентов к лечению.

Современными международными рекомендациями по лечению АГ достаточно четко определено, когда и каким препаратам врач должен отдавать предпочтение. Главным аргументом в пользу назначения конкретной группы препаратов служат так называемые дополнительные показания. Так, дополнительными показаниями к назначению дигидропиридиновых АК являются пожилой возраст, изолированная систолическая АГ, наличие стенокардии, атеросклероз периферических артерий, в частности атеросклероз сонных артерий. Пульс-урежающие АК недигидропиридинового ряда, дилтиазем и верапамил-SR, целесообразно использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией. Доказано, что БРА замедляют прогрессирование хронической почечной недостаточности при АГ в сочетании с сахарным диабетом, а также обеспечивают обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон) оказался эффективен у больных с хронической сердечной недостаточностью и пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Все эти дополнительные показания вытекают из результатов конкретных контролируемых исследований, продемонстрировавших преимущества именно дигидропиридиновых АК у данных категорий больных. Следует помнить, что дигидропиридиновые АК — одна из немногих групп препаратов, которые врач может назначать беременным с АГ.

Практикующие врачи при подборе терапии АГ не всегда следуют международным рекомендациям и нередко сами определяют приоритеты терапии. Интересно, что наиболее часто во всем мире назначаются АК: рынок АК составляет около 35 %, что существенно больше, чем у других групп гипотензивных препаратов; так, рынок иАПФ и БРА, вместе взятых, составляет только 39 % мирового рынка (16 и 23 % соответственно). В России же ситуация принципиально иная: по частоте использования иАПФ и БРА уверенно лидируют, занимая 47 % рынка, в то время как на долю АК приходится всего 13,9 %, что практически совпадает с частотой использования диуретиков. Однако еще более настораживает тот факт, что у нас до сих пор в основном назначаются АК первого поколения, регулярное лечение которыми, как отмечается в ряде работ, не может считаться ни достаточно эффективным, ни безопасным. Ярким примером этому служит анализ структуры продаж АК в одной из аптек в центре Москвы, проведенный во II квартале 2003 г., который показал, что 48 % продаж всех дигидропиридиновых АК до сих пор приходится на короткодействующие препараты первого поколения.

Читайте также:  Менингит симптомы, виды, лечение и профилактика

Говоря об эффективности и безопасности длительного приема антигипертензивных препаратов, используемых для лечения АГ, необходимо напомнить, что все крупные исследования по изучению влияния на «конечные точки» проводились и проводятся только с оригинальными препаратами. Единственным недостатком оригинальных препаратов является их высокая стоимость, что нередко ограничивает возможности комплексной терапии. Создание дженериков — копий оригинальных препаратов — существенно снижает стоимость лечения, однако порождает проблему оценки эквивалентности дженериков оригинальным препаратам. На сегодняшний день в России зарегистрировано около 60 дженериков эналаприла, порядка 30 дженериков амлодипина, более 10 дженериков индапамида, а недавно появился первый дженерик фозиноприла, биоэквивалентный оригинальному препарату

Понятно, что практикующему врачу трудно разобраться в таком многообразии препаратов, тем более что компании-производители в большинстве случаев не предоставляют данные о фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности оригинальному препарату. Знакомство врачей с такими данными могло бы существенно облегчить проблему выбора препарата. В отсутствие подобной информации специалистам остается ориентироваться только на личный опыт, а также на результаты немногочисленных клинических исследований, посвященных сравнению оригинальных препаратов и дженериков или различных дженериков друг с другом.

Литература
  1. Шальнова С. А., Деев А. Д., Вихирева О. В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. № 2. С. 3–7.
  2. Демографический ежегодник России — 2002. М., 2002.
  3. D’Agostinio R. B., Wolf P. A., Belanger A. J., Kannel W. B. Stroke risk profile: adjustment for antihypertensive medication: the Framingham Study//Stroke. 1994; 25: 40–43.
  4. Mancia G. Prevention and treatment of stroke in patients with hypertension//Clin. Therapeutics. 2004; 26: 631–648.
  5. Levi F., Lucchini F., Negri E., La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world//Heart. 2002; 88: 119–124.
  6. Opie L. H., Schall R. Evidence-based evaluation of calcium channel blockers for hypertension: equality of mortality and cardiovascular risk relative to conventional therapy//J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 16: 39 (2): 315-22. Erratum in: J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 17: 39 (8): 1409–1410.
  7. Staesssen J., Ji-Guang Wang, Thijs L. Calcium-channel blockade and cardiovascular prognosis: recent evidence from clinical outcome trials// Am. J. Hypertens. 2002; 15: 85–93.
  8. Poole-Wilson P., Lubsen J., Kirwan B. et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): a randomised controlled trial//Lancet. 2004; 364: 849–857.
  9. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension//J. Hypertension. 2003; 21: 1011–1053.
  10. Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П., Дмитриева Н. А. Проблема выбора лекарственного препарата при лечении артериальной гипертонии//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 3.
  11. Комитет экспертов ВНОК. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр)// приложение к ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2004.
  12. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al. MOSES Study Group. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES)//Stroke. 2005; 36 (6): 1218–1226.

В. А. Егоров
Ю. Э. Семенова, кандидат медицинских наук
Ю. В. Лукина, кандидат медицинских наук
ГНИЦ профилактической медицины, Москва

Комбинированная терапия артериальной гипертонии – взгляд врача–терапевта

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Артериальная гипертония (АГ) является не только одним из наиболее широко распространенных заболеваний человечества, но и главным фактором риска сердечно–сосудистой и цереброваскулярной заболеваемости и смертности населения. АГ выявляется почти у 1 млрд человек (проживающих в основном в промышленно развитых странах), что составляет порядка 25–40% всего населения. При этом, по некоторым прогнозам, распространенность АГ будет лишь возрастать во всем мире в ближайшие годы [1,2]. Эпидемиологи­ческая ситуация в России также крайне неблагоприятна, и возрастающий процент больных АГ в общей массе населения, к сожалению, становится общепризнанным фактом [3].

АГ считают стойкое повышение артериального давления (АД) до уровня более 140/90 мм рт.ст. В подавляющем большинстве случаев (90–95%) выявляется эссенциальная артериальная гипертензия, которая в нашей стране также называется гипертонической болезнью. В остальных случаях диагностируют вторичные или симптоматические формы АГ: почечные (3–4%), эндокринные (0,1–0,3%), гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приемом некоторых веществ и АГ беременных. При этих формах артериальной гипертензии повышенное АД является лишь одним из многих симптомов основного заболевания.
Главной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска развития сердечно–сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, хроническая сердечная или почечная недостаточность [4]. Важность снижения повышенного АД известна врачам давно. Установлено, что эффективный контроль уровня АД в среднем снижает частоту мозгового инсульта на 42%, а острого инфаркта миокарда – на 14% [4].
Тактика лечения АГ зависит от множества факторов и в первую очередь основывается на уровне повышения АД, наличии поражения органов–мишеней и сопутствующих заболеваний, что можно охарактеризовать общим термином – степень риска.
Алгоритм ведения пациентов с АГ можно представить следующим образом.
I. На 1–м этапе, после комплексного обследования больного, установления точного диагноза и определения всех присутствующих факторов риска, выбирают общую стратегию терапии. В группах пациентов с низким риском необходимо оценить степень снижения АД и контроля других факторов риска с помощью немедикаментозного лечения. Немедикаментозное лечение АГ включает в себя, в первую очередь, модификацию образа жизни, а именно соблюдение диеты с ограничением потребления поваренной соли, жиров и легкоусваиваемых углеводов, контроль и предотвращение стрессовых ситуаций, отказ от курения, ежедневную умеренную динамическую физическую активность. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов составляет 6–12 мес. В группах высокого и очень высокого риска, а в последнее время и в группе среднего риска, помимо немедикаментозной терапии рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию [5–7].
II. На 2–м этапе определяют тактику медикаментозной терапии, что включает в себя выбор количества применяемых медикаментов. Всегда стоит помнить о том, что первоначальный выбор тактики медикаментозного лечения АГ часто играет ключевую роль в дальнейшей приверженности пациента к лечению. Удачный выбор является залогом высокой приверженности к лечению, неудачный означает отсутствие контроля АД или невыполнение предписаний врача, что в конечном итоге может приводить к развитию жизнеугрожающих сердечно–сосудистых осложнений [8]. На этом этапе решается главный вопрос о применении либо монотерапии, либо комбинированной терапии. Четкий ответ на этот вопрос получен в отечественных и европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ [5–7], где сказано, что монотерапия назначается лишь у больных с 1–й степенью повышения АД и низким риском развития сердечно–сосудистых осложнений. Правильность выбора определенного медикамента трудно переоценить. Однако этот выбор не всегда является простым, т.к. количество антигипертензивных препаратов в настоящее время велико, что нередко ставит врача, принимающего решение о наиболее рациональном выборе, в сложное положение. При высоком или очень высоком риске развития сердечно–сосудистых осложнений и наличии АГ 2–3–й степени показано назначение комбинированной антигипертензивной терапии. У этих больных показана лекарственная терапия потому, что немедикаментозные методы лечения оказываются безуспешными. Следует подчеркнуть, что назначение стартовой комбинированной антигипертензивной терапии показано при следующих клинических ситуациях [9]:
• повышении АД более 160/100 мм рт.ст.;
• поражении органов–мишеней;
• наличии сердечно–сосудистых и почечных осложнений АГ;
• сахарном диабете;
• почечной недостаточности;
• протеинурии.
Эффективная комбинированная терапия должна отвечать определенным требованиям [10]. Механизм действия применяемых комбинаций должен быть взаимодополняющим, при этом используемые препараты должны иметь гипотензивный синергизм в сравнении с каждым медикаментом в отдельности, а также препараты, составляющие комбинацию, должны обладать минимальным влиянием на гемодинамические и гуморальные параметры, т.е. быть метаболически нейтральными.
III. На 3–м этапе ведения пациента выбирается оптимальная комбинация антигипертензивных препаратов в конкретном клиническом случае. Существуют так называемые рациональные комбинации антигипертензивных препаратов, к которым относятся:
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + антагонисты кальция (АК) [5,6];
• ингибиторы АПФ + тиазидные диуретики;
• блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) + тиазидные диуретики;
• БРА + АК;
• тиазидные диуретики + β–адреноблокаторы;
• тиазидные диуретики + АК;
• β–адреноблокаторы + дигидропиридиновые АК.
Следует помнить о том, что в полной мере преимущества комбинированной терапии присущи только лишь вышеизложенным (рациональным) комбинациям. Выбор той или иной комбинации антигипертензивных препаратов в основном зависит от сопутствующих заболеваний.
Среди рациональных комбинаций заслуживает особого внимания комбинация ингибитора АПФ с АК, которая имеет не только преимущества с теоретических позиций основного механизма действия, но и обладает практически доказанной высокой антигипертензивной эффективностью. На российском фармацевтическом рынке эта комбинация представлена в виде препарата Экватор (Гедеон Рихтер, Венгрия), который успешно зарекомендовал себя при лечении АГ. Экватор является оригинальной фиксированной комбинацией ингибитора АПФ лизиноприла с АК амлодипином.
Низкодо­зо­вая комбинация Экватора содержит 5 мг амлодипина и 10 мг лизиноприла № 10 и № 30. Полно­дозовая комбинация Экватора содержит 10 мг амлодипина и 20 мг лизиноприла № 10, № 30 и № 60.
Рассмотрим подробнее лекарственные средства, входящие в состав препарата Экватор. Лизиноприл является представителем группы ингибиторов АПФ. Данная группа препаратов, помимо гипотензивного действия, доказала свою эффективность касательно органопротективных свойств и значительного снижения риска развития таких сердечно–сосудистых осложнений, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная и почечная недостаточность, а также улучшения прогноза при АГ. Согласно имеющимся мета–анализам, этот класс препаратов уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка, что является весьма важным, учитывая высокую распространенность этой патологии у больных АГ. Также значительным аспектом в действии ингибиторов АПФ является выраженная нефропротекция, которая в основном связана со снижением повышенного внутриклубочкового давления и антипротеинурическим действием. Это свойство данной группы в конечном итоге приводит к предотвращению и замедлению темпов падения скорости клубочковой фильтрации и развития терминальной хронической почечной недостаточности. Помимо вышеперечисленного, ингибиторы АПФ снижают активность норадреналина и альдостерона, вызывают увеличение натрийуреза и уменьшение симпатической активности. Также было показано, что препараты этой группы значительно улучшают эластические характеристики крупных артерий, замедляют сосудистое ремоделирование и нормализуют нарушенную эндотелиальную функцию, что, по всей видимости, связано с уменьшением влияния ангиотензина–II на сосудистую стенку при применении ингибиторов АПФ. Благоприят­ное влияние на сосудистую стенку этих препаратов было доказано в таких крупных клинических исследованиях, как HOPE и EUROPA [12]. Что касается представителя ингибиторов АПФ лизиноприла, то этому препарату присущи все эффекты, характерные в общем для данного класса, но в отличие от большинства других препаратов лизиноприл не является пролекарством и не требует первичной метаболической активации в печени, что делает возможным применение лизиноприла при выраженной патологии печени. Также этот препарат не содержит сульфгидрильные группы, являющиеся причиной ряда побочных эффектов (нейтропения и протеинурия). Меньший риск конкурентного метаболизма обеспечивает большее преимущество лизиноприла при его комбинированном применения с другими препаратами.
Другой составляющей в препарате Экватор является АК амлодипин – это антагонист кальциевых каналов дигидропиридинового ряда 3–го поколения, который блокирует медленные кальциевые каналы (каналы L–типа) и препятствует внутриклеточной гиперкальциемии и сокращению гладкомышечной клетки, тем самым оказывая сосудорасширяющее действие. Амлодипин эффективно снижает АД, не влияя на частоту сердечных сокращений у пациентов с АГ. Применяется также при лечении стенокардии напряжения, в том числе эффективен при выраженном вазоспастическом компоненте ишемии.
Совместное применение амлодипина и лизиноприла усиливает сосудистое воздействие последнего за счет блокады кальциевых механизмов вазоконстрикции и атерогенеза, обеспечивает дополнительные антиангинальные, антиспастические и антисклеротические свойства. Помимо сложения всех терапевтических эффектов, лизиноприл ослабляет вызываемую амлодипином активацию ренин–ангиотензин–альдостероновой и симпато–адреналовой системы, что приводит к уменьшению рефлекторной тахикардии. Комбинация этих двух препаратов обеспечивает более чем 24–часовую продолжительность действия, что крайне важно для длительного и стабильного поддержания нормального уровня АД. По данным многоцентровых исследований, оба препарата относятся к средствам, улучшающим прогноз при сердечно–сосудистых заболеваниях [13–16].
Что касается доказательной базы для препарата Экватор при лечении АГ, то она представлена в полном объеме. Эффективность и хорошая переносимость Экватора былаи подтверждены в многоцентровом рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании НAMLET, в котором при лечении больных АГ был достигнут целевой уровень артериального давления более чем в 90% случаев [17]. Также отмечена эффективность Экватора у больных АГ 1–3–й степени, имеющих высокий или очень высокий риск сердечно–сосудистых осложнений [18–20]. Благопри­ятное влияние применения препарата Экватор на органы–мишени было продемонстрировано в ряде работ, в частности отмечался регресс гипертрофии миокарда левого желудочка [21] и уменьшение массы миокарда левого желудочка [20,22].
Экватор обладает улучшенным профилем переносимости в сравнении с монотерапией лизиноприлом и амлодипином. Отек голеней на фоне приема амлодипина устраняет лизиноприл вследствие дилатации пост­капиллярных венул и снижения гидростатического давления в капиллярах; кашель на фоне лизиноприла в некоторой степени ослабляет амлодипин. Также переносимость улучшается за счет использования более низких доз, необходимых для достижения целевого АД, чем при применении амлодипина и лизиноприла в монотерапии.
В реальной клинической практике пациента, страдающего изолированной АГ, встретить практически невозможно, наиболее часто повышенное давление сочетается с наличием ишемической болезни сердца, сердечной и почечной недостаточности, метаболического синдрома и сахарного диабета. Так, была показана эффективность Экватора и у больных с сахарным диабетом или метаболическим синдромом [23,24]. Другим немаловажным аспектом является поражение почек при АГ, в частности было показано, что применение Экватора у больных с хроническим гломерулонефритом не только эффективно стабилизирует АД, но также снижает активацию ренин–ангиотензин–альдостероновой системы [25] и улучшает показатели внутрипочечной гемодинамики [26], способствуя таким образом сохранению функции почек и замедляя прогрессирование хронической почечной недостаточности.
В заключение, обобщая имеющиеся данные, следует отметить, что фиксированная лекарственная комбинация лизиноприла и амлодипина – препарат Экватор – обладает высокой антигипертензивной активностью и хорошо переносится боль­ными. Сочетание амлодипина и лизиноприла существенно превосходит по антигипертензивному действию каждый из компонентов, используемых в виде монотерапии. Применение этого препарата в клинической практике повышает приверженность пациентов к лечению такой опасной сердечно–сосудистой патологии, как АГ.

Читайте также:  Удаление зубов под общим наркозом цены на седацию зуба в Москве

Литература
1. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Скорик А.В., Некрасова Н.И. Преимущества комбинированной терапии артериальной гипертензии: новая фиксированная комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и антагониста кальция. Consilium Medicum, 2007, 9(11): 38–45.
2. Haller H. Effective management of hypertension with dihydropyridine calcium channel blocker–based combination therapy in patients at high cardiovascular risk. Int. J. Clin. Pract., 2008, 62(5): 781–790.
3. Оганов Р.Г. Развитие профилактической кардиологии в России. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004; 3(3), ч.1, с.10–14.
4. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. Et al. Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 2007, 28(12): 1462–1536.
5. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. (Рекомендации Российского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов). Системные Гипертензии. 2010. №3, стр.3–26.
6. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertension 2009;27:2121–2158.
7. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского Общества Гипертензии. Артериальная гипертензия, 2010, № 1, с.4–42.
8. Подзолков В.И., Осадчий К.К. Новые горизонты комбинированной терапии артериальной гипертензии. Лечащий врач, 2008, 6: 31–38.
9. Садовникова И.И. Комбинированная терапия при гипертонической болезни: нелегкие ответы на простые вопросы. РМЖ. 2008 г, том 16, № 7, стр.496–500.
10. Mancia G.,Grassi. Combination treatment of hypertension. High Blood Pressure.–1994;5:5–7.
11. Маколкин В.И. Совершенствование комбинированной терапии – путь к улучшению результатов лечения артериальной гипертонии. РМЖ. 2007; 15 (16): с. 1–3.
12. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Одинцов В.В., Скворцова Е.М. Комбинированное лечение гипертонической болезни: акцент на комбинацию антагонистов кальция и ингибиторов АПФ. РМЖ. 2011; 19(4); с. 253–257.
13. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шабанова Е.Н. Амлодипин – антагонист кальция третьего поколения. Кардиология 1998; №2: с.66–73.
14. Фельдшерова Н.А., Семернин Е.Н.. Амлодипин – обзор клинически х исследований // Качественная клиническая практика.– 2002, №2, с.1–8.
15. Котовская Ю.В., Лобанкова Л.А. Лизиноприл: основные клинические исследования . Клин.фармакол. и терапия 2002; т.11, №4: с.49–51
16. Кутишенко Н.П., Марцевич С.Ю. Ингибитор ангиопревращающего фермента лизиноприл: особенности применения в кардиологии. Атмосфера.Кардиология 2007; №2: 1–4.
17. Фаршанг Ч. Преимущества комбинации лизиноприла и амлодипина при лечении артериальной гипертонии. Гипертония и нефрология // Журнал венгерского Общества Гипертонии и Нефрологии 2005; 8 (2): 72–78.
18. Протасов К.В., Синкевич Д.А., Дзизинский А.А. 27. Сорока Н.Ф., Бельская Е.С. Экватор – фиксированная комбинация лизиноприла и амлодипина в лечении больных артериальной гипертензией. //Здравоохранение (Республика Беларусь) 2007; №7: 17–21.
19. Фомина В.А., Шишкина Л.А., Агафонова В.С., и др. Опыт применения Экватора у больных артериальной гипертонией II и III степени; оценка эффективности и переносимости. // В сб.: «Российский национальный конгресс кардиологов. Повышение качества и доступности кардиологической помощи (материалы конгресса)». Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7(6)б Приложение 1: 384–385.
20. Дзяк Г.В., Ханюков А.А., Кошка Т.А. Опыт использования комбинированного антигипертензивного препарата Экватор в лечении больных с артериальной гипертензией. // Укр. Мед. Часопис, 2008; 1(63) – I/II: 33–37.
21. Морозов С.Н., Донская А.А., Морозова Е.А. Эффективность терапии экватором больных с артериальной гипертонией (на примере г. Якутска). // Якутский медицинский журнал 2008; 4(24): 9–12.
22. Нечесова Т.А., Ливенцева М.М., Коробко И.Ю., Калинина Т.В. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии препаратом «Экватор» на состояние органов–мишеней у больных артериальной гипертензией. // Укр. Мед. Часопис, 2008; 6(68) – XI/XII: 21–31.
23. Цой С.О., Жампеисов Н.К., Гайпов А.Э., Магзумова Г.Е. Эффективность комбинированной гипотензивной терапии при лечении больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением. // В сб.: VI Конференция РДО. Клиническая нефрология. Нефрология и диализ 2009; 11 (№4): 335.
24. Фурсов А.Н., Чернавский С.В., Артюшкевич О.В., и др. Опыт использования комбинированного антигипертензивного препарата Экватор в лечении больных метаболическим синдромом. // Съезд терапевтов Юга России. Сборник тезисов. Ростов–на–Дону, 2009: 90–91.
25. Ландышев Ю.С. Георгиевская М.Н. Щербань Н.А. и др. Состояние ренин – ангиотензин – альдостероновой системы у больных хроническим гломерулонефритом на фоне проведения нефропротективной терапии амлодипином и лизиноприлом (комбинированный препарат «Экватор») // IV Национальный конгресс терапевтов. Сборник материалов. Москва, 2009; 143.
26. Ландышев Ю.С. Георгиевская М.Н. Щербань Н.А. и др. Гемодинамические критерии эффективности комбинированной терапии лихзиноприлом и амлодипином (комбинированный препарат Экватор) у больных хроническим гломерулонефритом. // III Национальный конгресс терапевтов. Сборник материалов. Москва, 2008; 141.

Ссылка на основную публикацию
КОЛМЕ капли — инструкция и цена в аптеках Украины, аналоги и показания Компания фармаркетинга ZDRAV
Инструкция по применению капель КОЛМЕ (COLME) Дата регистрации: 04.04.07/p Регистрационный номер: П №011263/01 Форма выпуска состав и упаковка КОЛМЕ Капли...
Кожный зуд при заболеваниях печени причины, лечение, как отличить зуд кожи тела при болезнях печени 1
Кожный зуд в практике врача-терапевта Полный текст: Статья Об авторах Cited By Аннотация Для цитирования: Скворцов В.В., Орлов О.В. Кожный...
Кожный зуд при заболеваниях печени причины, лечение, как отличить зуд кожи тела при болезнях печени
Причины зуда кожи при заболевании печени При различных заболеваниях систем и органов организмы начинают проявляться определенные признаки. Зуд кожных покровов...
Колобома радужки причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика
Колобома - Coloboma Колобома Специальность Офтальмология Колобома (от греческого koloboma , то есть дефект) представляет собой отверстие в одной из...
Adblock detector