Рак яичников – современные методы лечения

Рак яичника требует четкой гистологической диагностики и дифференцированного лечебного подхода. В зависимости от характеристик опухоли, онкологи и гинекологи проводят щадящие лапароскопические и открытые операции, фотодинамическую и лучевую терапию. Помимо.

Рак яичника требует четкой гистологической диагностики и дифференцированного лечебного подхода. В зависимости от характеристик опухоли, онкологи и гинекологи проводят щадящие лапароскопические и открытые операции, фотодинамическую и лучевую терапию. Помимо классической химиотерапии и антиэстрогенных препаратов, в клиническую практику вошли препараты для таргетной терапии злокачественных новообразований яичников. Также изучаются методики адресной доставки химиотерапевтических препаратов к опухоли при помощи наночастиц.

Местная терапия при раке яичников

Местная терапия включает хирургическое удаление опухоли, фотодинамическую терапию и облучение пораженных метастазами органов. Особенность местной терапии – это прицельное разрушение первичной опухоли или метастазов с минимальным воздействием на здоровые ткани. Схема лечения включает одну или несколько терапевтических методик и разрабатывается по результатам диагностики. При подозрении на рак яичников диагностика включает:

• Анализ крови на онкомаркеры СА 125, СА 19-9, HE 4, СА 72-4
• Анализ крови на АФП и β-ХГЧ при подозрении на герминогенные опухоли
• Анализ крови на ингибин при подозрении на стромальные опухоли
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием
• Биопсия с гистологическим исследованием

Хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда опухоль можно удалить полностью, либо когда операция существенно облегчит состояние пациента (устранит болевой синдром, восстановит нормальную работу кишечника и т.п.). При раке яичников проводятся такие виды операций:

1. Одностороннее удаление яичника. При поражении фаллопиевой трубы она также удаляется в ходе лапароскопической сальпингоовариоэктомии.
2. Двустороннее удаление яичников.
3. Сочетанное удаление яичников и матки.
4. Операции при распространенном раке.

Фотодинамическая терапия проводится во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде. До начала процедуры женщина принимает препарат на основе фталоцианина. Фталоцианин – это пигмент, который накапливается в злокачественных клетках и под воздействием инфракрасного излучения распадается с образованием активных форм кислорода. Кислородные радикалы окисляют внутренние структуры раковых клеток и разрушают опухоль. Для здоровых тканей фотодинамическая терапия полностью безопасна и нетоксична.

Лучевая терапия редко используется в качестве основного вида лечения первичной опухоли, но эффективна при локальных и отдаленных метастазах. В частности, лучевая терапия становится методикой выбора при неоперабельных метастазах в головном или спинном мозге. В зависимости от локализации злокачественного очага, онкологи и клинические радиологи используют прицельную внешнюю лучевую терапию или внутреннее облучение – брахитерапию.

Системная терапия при раке яичников

Системная терапия подразумевает внутривенное или пероральное введение лекарственных препаратов, которые поступают в системный кровоток и достигают первичной опухоли и ее метастазов. Системное лечение эффективно на поздних стадиях онкологии, когда невозможно удалить первичную опухоль полностью, а микрометастазы присутствуют в матке, маточных трубах, сальнике, селезенке или печени.

Химиотерапия рака яичников проводится в комбинированном режиме с применением цитостатических препаратов платины (например, цисплатина или карбоплатина) и таксанов (например, паклитаксела и доцетаксела). Препараты вводятся внутривенно, каждые 3-4 недели. В большинстве случаев курс химиотерапии включает от 3 до 6 таких циклов.

Гормональная терапия наиболее эффективна при стромальных опухолях. Она включает три группы препаратов, которые блокируют действие эстрогенов:

1. Агонисты рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона, напрямую подавляющие синтез эстрогенов в яичниках
2. Тамоксифен, обладающий антиэстрогенной активностью
3. Ингибиторы ароматазы, подавляющие синтез эстрогенов из других стероидных гормонов

Таргетная терапия на сегодняшний день включает 2 типа препаратов:

1. Ингибиторы ангиогенеза, которые подавляют факторы роста эндотелия сосудов и способствуют уменьшению опухоли в размерах.
2. Ингибиторы поли(АДФ-рибоза)-полимеразы (PARP), которые лишают опухолевые клетки способности восстанавливать поврежденную ДНК, что в конечном итоге ведет к их гибели. Ингибитор PARP олапариб (Линпарза) вошел в клиническую практику досрочно, благодаря процедуре ускоренного одобрения, которую FDA проводит в исключительных случаях.

Дополнительные методы лечения и последующее наблюдение

Дополнительные методы применяются в рамках комплексного терапевтического подхода, наряду с классическими медицинскими вмешательствами. Их цель – усилить действие основной терапии и смягчить ее побочные эффекты, снять стресс и улучшить качество жизни пациента. К таким методам относятся:

• Иглоукалывание
• Массажные практики
• Фитотерапия
• Ароматерапия
• Медитация
• Йога и гимнастика цигун

После завершения активного лечения и выписки из клиники, женщина остается под наблюдением гинеколога и онколога. В перечень обязательных обследований входят гинекологический осмотр, анализ крови на СА 125 и УЗИ органов брюшной полости. Они проводятся каждые 3 месяца в течение первых двух лет, каждые 4 месяца в течение третьего года и каждые 6 месяцев в последующие годы.

При появлении жалоб, патологических изменений на УЗИ или повышении уровня СА 125 проводится расширенное обследование – КТ органов брюшной полости и малого таза, а также рентгенография или КТ органов грудной клетки. При своевременном начале лечения с применением современных хирургических технологий и фармацевтических препаратов уровень пятилетней выживаемости на первой стадии рака яичников достигает 90%.

Лечение опухолей яичников за рубежом с Booking Health

Booking Health – интернет-портал, на котором пациенты могут изучить информацию о медицинских учреждениях и актуальных методиках лечения, а также забронировать медицинскую программу в ведущих клиниках мира. Booking Health работает в соответствии с требованиями международной сертификации ISO 9001:2015 в сфере медицинского туризма, что позволяет предложить пациентам эффективную терапию в кратчайшие сроки.

Специалисты Booking Health помогают в таких важных моментах:

• Выбор клиники, специализирующейся на онкологии и гинекологии
• Прямая коммуникация с лечащим врачом
• Предварительная подготовка медицинской программы с учетом актуальных симптомов и без обязательного повторения проведенных ранее обследований
• Контроль стоимости медицинских услуг, исключение надбавок и коэффициентов для иностранцев (общая экономия до 50%)
• Запись на прием на желаемую дату
• Контроль выполнения всех этапов медицинской программы
• Cтраховка от повышения стоимости лечения в случае развития осложнений (покрытие 200 000 евро, срок действия – 4 года)
• Помощь в приобретении и пересылке медикаментов
• Поддержание связи с клиникой после завершения лечения, организация дополнительных обследований и дистанционных консультаций
• Контроль счетов и возврат неизрасходованных средств
• Услуги переводчика и медицинского координатора
• Сервис высочайшего уровня: бронирование жилья, билетов, трансфера

Рак яичников: важно усилить химиотерапию

В России, Израиле, Германии рак яичников начинают лечить с операции. Удаляется матка с придатками, большой сальник, а также видимые проявления опухоли. Если выполнение операции маловероятно, т о начинают с химиотерапии. Это связано с тем, что рак яичников плохо отвечает на химию. Особенно низкую эффективность химиотерапии наблюдают при муцинозном и светлоклеточном раке яичников.

Операция при раке яичников

Хирургическое вмешательство – всегда всплеск опухолевого роста и метастазирования. Опухолевые клетки механически (скальпелем) разносятся по брюшине, попадают в кровоток. От избытка кислорода раковые клетки активизируются. Это чревато рецидивом и метастазами.

Если злокачественную опухоль до операции задавить химиотерапией, то это снизит активность клеток к росту и метастазированию, увеличит радикальность операции.

Простое введение химиопрепаратов малоэффективно. Поэтому в клинике “К-тест” химиотерапию усиливают, вводя препараты под нагревом методом общей электромагнитной гипертермии. В конечном счете предоперационная терапия по данной схеме улучшает результаты и выживаемость.

Общая гипертермия – перспективный метод лечения онкологии, который исследуется более полувека. Ученые разных стран пробуют возможные способы нагрева (в воде, в специальных камерах и т.д.). Разработками советских ученых в 80-х годах был предложен нагрев в электромагнитных полях. Нижегородские медики и физики объединились и была разработана и апробирована общая электромагнитная гипертермия. Ведущим онкологом этих исследований был профессор Карев. Сейчас он возглавляет клинику “К-тест”. Установки общей электромагнитной гипертермии в постперестроечный период не получили распространения в стране. Причина – высокая стоимость и сложность процедуры. В Нижнем Новгороде как начали лечить, так и лечат более 25 лет. Более простая и дешевая локальная гипертермия используется в ведущих онкоцентрах страны.

Если после 2-3 курсов проводимой химиотерапии в рамках стандартного лечения по ОМС нет заметной положительной динамики, улучшения самочувствия, уменьшения размеров опухоли и метастазов, то следует задуматься о необходимости усиления химиотерапии нагревом. Дальнейшее продолжение стандартной химиотерапии при отсутствии динамики, даже со сменой химиопрепаратов, приведет только к устойчивости рака яичников к лекарствам.

Лечение рака яичников после операции

После операции рекомендована курсовая общая электромагнитная гипертермия с химиотерапией. Для окончательного подавления опухоли и клеток, которые разнеслись по организму в ходе операции.

Введение химиопрепаратов на фоне разогрева тела до температуры гибели опухолевых клеток (42,5 °С и выше) решает проблему устойчивости опухоли к препаратам платины. Также до минимума снижает риск рецидивов.

Число курсов и выбор химиопрепаратов зависит от гистологической классификации опухоли и степени рака. С целью улучшения результата лечения может назначаться таргетная терапия (бевацизумаб).

Рецидив рака яичников можно остановить

Когда к нам обращались пациентки с прогрессированием опухоли яичников после химиотерапии первой линии (платинорефрактерный рак), введение этих же препаратов в условиях общей гипертермии давало ощутимый эффект: опухоль и метастазы уменьшалась уже после первого курса.

Такая картина наблюдалась даже у больных, которые до поступления к нам уже получали множество курсов химиотерапии второй и третьей линий (до 30 курсов) и их переводили на симптоматическую терапию.

Клинический пример:

Больная П., 44 года. Диагноз: Рак яичников T3cNoMo

В 2014 году больная в Екатеринбурге получала комбинированное лечение (экстирпация матки с придатками + адъювантная химиотерапия). Гистология и иммуногистохимия – аденокарцинома, метастазы в большой сальник. В январе 2019 года выявлен асцит. На ПЭТ КТ от 17.01.19 – рецидив опухоли в малом тазу. Проведена химиотерапия – 4 курса. На ПЭТ/КТ от 5.07.2019 выявлена отрицательная динамика – появились уплотнения и инфильтрация (канцероматоз) брюшины (SUV max 7.26), жидкость в малом тазу и брюшной полости. В надключичной области лимфоузлы 9х6 мм (SUV max 1,83). Субплеврально – очаг (SUV max 1,90).

В сентябре 2019 года обратилась в клинику «К-тест», где проведены 2 курса, включающие общую гипертермию с температурой 42,8 градуса Цельсия + химиотерапия (паклитаксел и карбоплатин). На контрольной ПЭТ/КТ от 30.10.2019 года канцероматоз не определяется, асцита нет, очагов метаболической активности в брюшной полости и малом тазу не обнаружено. Существенное уменьшение размеров и регрессия активности в надключичных лимфоузлах. Регрессия участка воспаления в легком. Больная продолжает лечение.

Рак яичников 4 стадии

При запущенном раке яичников в клинике «К-тест» лечение направлено как на облегчение симптомов проявления болезни, так и на подавление роста опухоли и метастазов.

Применяемая схема позволяет добиться пятилетней выживаемости у 15-20 % пациенток с запущенным и рецидивирующим раком.

При платинорефрактерном раке яичников или рецидиве заболевания переход на химиотерапию в условиях нагрева предпочтительнее, чем химиотерапия второй или третьей линии, которая зачастую не увеличивает продолжительность жизни и ухудшает ее качество в связи с возникновением побочных эффектов.

Хорошие результаты при лечении внутрибрюшинных и отдаленных метастазов рака яичника в легкие и печень.

Под действием критической температуры происходит их резорбция. Становится возможно выполнение метастазэктомии (удаление крупных метастазов).

Лечебное действие электромагнитной гипертермии наряду с противоопухолевым эффектом снимает боли, стимулирует иммунитет, улучшает качество жизни больных.

Клинические примеры:

Сравнение схем лечения по стандарту ОМС и в клинике “К-тест”:

Лечение рака яичников 3-4 стадии малоинвазивными методами. Лапароскопия, химиотерапия.

Моя миссия врача

Мой опыт лапароскопических оперативных вмешательств по поводу кист, опухолей и рака яичников составляет более 800 операций, который обобщен в многочисленных научных работах и монографиях. Регулярно по этой теме мной проводится мастер-классы для гинекологов и онкологов.

Выбор тактики лечения пациенток с раком яичников 3-4 стадии осуществляется тремя специалистами: врачом- хирургом, онкологом и химиотерапевтом, с обязательным участием морфолога высокого уровня.

Посмотреть видео операций в моем исполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Для определения вида опухоли яичника и степени поражения внутренних органов, а также выбора правильной тактики хирургического и медикаментозного лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты крови на онкомаркеры, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Существует два основных подхода в лечении рака яичника 3-4 стадии.

Первый подход

Неоадъювантная химиотерапия с последующей интервальной циторедукцией (выполнение радикальной операции с удалением всех пораженных тканей и лимфоузлов) лапароскопическим способом. Этот метод я активно использую в своей практике в Швейцарской университетской клинике.

Этот метод подразумевает выполнение на первом этапе диагностической лапароскопии. Во время лапароскопии проводится ликвидация асцита (забор жидкости на цитологическое исследование), оценка состояния брюшной полости и малого таза, по возможности, если нет прорастания в окружающие органы и ткани, то удаление первичного очага (аднексэктомия). Затем обязательно выполняется биопсия яичника или образования с другой стороны, большого сальника, лимфоузлов, тазовой брюшины, биопсия метастазов из печени и диафрагмы. Далее вторым этапом по данным гистологического исследования выполняется 3 сеанса неоадъювантной химиотерапии.

После контрольного обследования брюшной полости и малого таза (ЯМРТ и МСК), через 1,5- 2 месяца после диагностической лапароскопии и 3-х курсов химиотерапии, выполняется лечебная лапароскопия, направленная на радикальное удалением первичного очага опухоли яичника ( если он не был удален при первичной лапароскопии). Обязательно проводится пангистерэктомия с экстирпацией большого сальника, аортокавальная и тазовая лимфаденэктомия, тазовая перитонеумэктомия и удаление обнаруживаемых метастазов. После окончательного гистологического исследования проводится последующая химиотерапия.

При использовании авторского подхода неоадъювантной химиотерапии, с последующей интервальной циторедукцией лапароскопическим способом, вся циторедукция выполняется малоинвазивным методом, через 3-4 прокола брюшной стенки.
Это позволяет:
— не иметь огромного количества хирургических осложнений связанных с лапаротомной операцией;
— начать химиотерапию через 10-14 дней после диагностической лапароскопии;
— получить немедленный эффект от терапии, в виде уменьшения первичной опухоли в несколько раз, отсутствия асцита, снижение отека параканкрозных тканей;
— в самых благоприятных условиях выполнить радикальную циторедукцию малоинвазивным лапароскопическим способом;
— начать последующую химиотерапию через 10-14 дней после повторной радикальной лапароскопии;
— сократить сроки госпитализации до 2 дней при диагностической лапароскопии и 2-3 дней при радикальной лапароскопии.

Использование неоадъювантной химиотерапии на первом этапе позволяет хирургу при повторной лапароскопии выполнить весь необходимый объем циторедукции в совершенно других условиях – при отсутствии отека тканей, воспалительных инфильтратов и больших размеров опухоли. Это дает возможность выполнить операцию уже не открытым, а лапаросокпическим способом, прецензионно выделять ткани, использовать современные лигирующие системы для гемостаза и лимфостаза. Операционное поле на протяжении всей операции остается сухим, кровопотеря минимальна, дренажи в брюшной полости оставляются крайне редко, лимфорея и лимфоцеле отсутствуют.

Второй подход

Первичная циторедукция ( радикальная операция открытым лапаротомным способом) с последующей химиотерапией. Это вид комбинированного лечения рака яичников, который используется большинством хирургов.

Этот метод подразумевает выполнение на первом этапе радикального оперативного вмешательства с удалением первичного очага (пангистерэктомия) и всех пораженных органов и тканей (большого сальника, лимфоузлов, перитонеумэктомия, удаление метастазов в брыжейке тонкой и толстой кишки, печени, диафрагме и т.д.). Далее вторым этапом по данным гистологического исследования назначается химиотерапия.

Недостатком этого подхода является очень высокая травматичность оперативного вмешательства. Операция в данной ситуации в 95% случаев может быть выполнена только открытым способом (разрез через весь живот от мечевидного отростка до лобка), сопровождается высокой кровопотерей (до 1-2 литров), длительностью (до 9-10 часов). Этот вид оперативного вмешательства сопровождается удалением большого количества органов и тканей. так как на этом этапе не возможно оценить их состояние — поражение вызвано онкологическим процессом или вторичным воспалительным отеком.

В послеоперационном периоде отмечается большое количество хирургических осложнений: несостоятельность кишечных швов, перитонит, эвентрация кишки в послеоперационную рану, нагноение раны, длительная лимфорея (вытекание лимфы по дренажам, с потерей белка и образованием лимфоцеле – больших скоплений лимфы в брюшной полости), образование вентральных грыж. Развитием анемии и гипопротеинемии. Все это приводит к длительному нахождению пациенток в реанимационном отделении и стационаре и сопровождается высокой послеоперационной летальностью.

Стоит обязательно отметить, что выполнение первого этапа подобным способом приводит к длительной задержке выполнения химиотерапии (до 2-3 месяцев), не менее важного, а скорее главного этапа в лечении рака яичника.

Сторонники первого подхода и предоперационной химиотерапии резонно отмечают, что для многих больных III-IV стадий рака яичника выполнение первичной оптимальной циторедукции даже открыто, невозможно технически и опасно операционными осложнениями. К сожалению, до сих пор не существует общепринятых критериев, предсказывающих возможность выполнения или невыполнения оптимальной циторедукции на первом этапе, поэтому проведение диагностической лапароскопии и предоперационной химиотерапии, которая повышает шанс ее выполнения на втором этапе, представляется логичным.

Одинаковые цифры безрецидивной и общей выживаемости, полученные при проведении рандомизированных исследований, сделали метод проведения предоперационной химиотерапии при раке яичников популярным в США и Европе, о чем свидетельствует увеличение частоты его использования.

По результатам двух рандомизированных исследований, сравнивающих выполнение первичной циторедуктивной операции с последующей химиотерапией и проведение 3 курсов предоперационной химиотерапии с последующим выполнением циторедукции и продолжением химиотерапии, были сделаны выводы о равнозначной эффективности этих двух лечебных тактик. При этом количество хирургических осложнений при лапароскопии уменьшается в 15 раз, а качество жизни во время лечения и после него вырастает в разы.

Учитывая вышесказанное, я придерживаюсь следующей тактики в лечении рака яичника 3-4 стадии – это неоадъювантная химиотерапия, с последующей интервальной циторедукцией лапароскопическим способом.

По желанию пациента, все курсы химиотерапии могут быть проведены в Швейцарской университетской клиники под контролем опытных онкологов и химиотерапевтов.

ЛИТЕРАТУРА ПО ТЕМЕ «ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ»

Лапароскопическое удаление кисты яичника (профессор К.В. Пучков, сентябрь 2011 года в г. Астана (Республика Казахстан).

1. Пучков К.В., Фумич Л.М., Политова А.К., Козлачкова О.П., Рязанцев М.Е., Осипов В.В. Оперативное лечение опухолей и опухолевидных образований яичников с использованием лапароскопического доступа // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы.- Рязань, 2000.– Ч. 2.- С. 171-172.
2. Пучков К.В., Фумич Л.М., Козлачкова О.П., Политова А.К., Осипов В.В. Оперативное лечение опухолей и опухолевидных образований яичников с использованием малоинвазивных технологий // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М., 2000. – С.132-134.
3. Пучков К.В., Куликов Е.П., Фумич Л.М., Козлачкова О.П., Политова А.К., Осипов В.В. Современные подходы к хирургическому лечению овариальных образований // Эндоскопическая хирургия.– 2001. – Т.7, №3. – С. 69.
4. . Пучков К.В., Фумич Л.М. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении овариальных новообразований: адекватность и перспективы // Тихоокеанский мед. журн.– 2002. — №2 (спец. вып.). – С.39-41.

Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. — 212 с.

Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с.

Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.