Стандарты качества медицинской помощи — что это такое

Стандарты качества медицинской помощи — что это такое?

Статья в приложении к журналу «Вестник Росздравнадзора» №1 2010 г. стр. 29-30

Д.С.МИРСАЯФОВ, председатель совета директоров группы компаний «Доктор Линз», член правления НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник»

Современная медицина западного толка имеет все черты, присущие современному капиталистическому обществу, и в своей экономической основе является все более и более рыночной. В связи с этим в развитии медицины появляются тенденции, которые в своей основе носят социально-экономический характер и нередко вступают в противоречие с ценностями медицины как науки и искусства целительства.

В последнее время организаторы здравоохранения разного рода и уровня очень много говорят о стандартизации в отечественной медицине, в частности — о стандартах качества медицинской помощи. На мой взгляд, говоря о стандартах в медицине, всегда следует помнить, что идея унификации и стандартизации во многом противоречит одной из базовых идей медицины — индивидуальному подходу к пациенту. По этой причине к вопросам стандартизации в медицине следует подходить с осторожностью, максимально избегая противопоставления стандартов и свободы творчества врача.

Говоря же о стандартах качества медицинской помощи, приходится констатировать, что это лишь словосочетание, за которым в настоящее время не стоит никакой нормативной системы. Во-первых, само понятие качества медицинской помощи нормативно не определено. Во-вторых, если само понятие не определено, о каких стандартах на его основе можно вести речь? Какими эталонами пользоваться при оценке и что, собственно, оценивать?

В этой связи нужно хорошо понимать разницу между медицинской услугой и медицинской помощью. Медицинская услуга — это одна из форм оказания медицинской помощи. Медицинская помощь, таким образом, — это основное содержание услуги, именно то, что делает эту услугу медицинской. Для стандартизации формы (т.е. услуги) и оценки ее качества основа есть — услуга имеет определенный объем, сроки выполнения, условия выполнения, ответственность сторон и т.д. Однако медицинская помощь (т.е. содержание) такой четкой определенности не имеет, поэтому большинство медицинских услуг при заключении договора на их оказание имеет ряд оговорок на тему возможных осложнений и не дает 100%-ной гарантии достижения результата, если таковой вообще отчетливо обозначается.

Постараюсь выразиться предельно ясно: если при оценке медицинской помощи не проводить четкой границы между «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» (как в школе), то ни о каком качестве с точки зрения стандартизации говорить невозможно. Граница же эта вполне понятна на уровне здравого смысла даже неспециалисту и заключается в следующем: причинен ли здоровью пациента заведомый вред (или создана серьезная угроза такого вреда), или нет. Если заведомый вред есть — это плохое качество медицинской помощи, если же нет — то не плохое, а насколько оно хорошее — это вопрос уже второй и не столь насущный. Собственно, именно критерием вреда пользуется наша судебная система. Этот же критерий (не навреди) упоминается в клятве Гиппократа и в оригинальном, и в современном вариантах.

В этом контексте и нужно определить, где границы заведомого вреда в медицине, поскольку этот вред может также быть случайным и непредсказуемым или даже предполагаться с той или иной вероятностью — например, при хирургических операциях в тяжелых случаях, когда есть серьезный риск гибели пациента.

С этой точки зрения, отечественному здравоохранению нужны, прежде всего, стандарты безопасности. Подобного рода стандарты обозначают то, чего врач (и вообще медик) делать не должен. Перечень подобных ситуаций хотя и не мал, но вполне конечен и направлен на запрещение действия или бездействия медицинского работника, которое причиняет пациенту этот самый заведомый вред, а ситуации эти определяются накопленным медициной практическим опытом. Подобный регламент может также ставить условия, которые обязательны при осуществлении того или иного вида медицинской деятельности (то есть то, без чего нельзя осуществлять эту деятельность), и в этой части может значительно упростить и сделать гораздо более прозрачным процесс лицензирования.

Кроме стандартов безопасности для медицинской деятельности представляются необходимыми еще три вида стандартов. Вторым является регламент, объединяющий не негативный, а позитивный медицинский опыт и создающий на этой основе рекомендации для практической медицины. Это не то, чего нельзя делать (как обозначено в стандартах безопасности), а то, что делать нужно. Подчеркиваю, что такой регламент должен носить именно рекомендательный характер — его соблюдение не может быть вменено в обязанности субъекта медицинской деятельности, оно является скорее частью репутации этого субъекта. Соблюдение или несоблюдение такого регламента, безусловно, может выступать также одним из критериев оценки различных конфликтов в медицинской среде.

Также следует подчеркнуть, что в качестве подобного рода стандартов должны выступать отнюдь не только зарегистрированные Минздравом технологии и инструкции. Это должны быть также рекомендации ведущих медицинских учреждений и специалистов, причем не только отечественных, например, в виде обзоров, опубликованных в научных журналах соответствующего рейтинга, а также в виде монографий. Огромный плюс такого подхода состоит в том, что эта информация является оперативной и отражает последние достижения медицинской науки. Процесс же создания и регистрации значительно замедляет обновление информации. Например, один из 24 (!) протоколов ведения больных, созданных в рамках закона о техническом регулировании («Лейомиома матки») в 2005 г., имеет лишь одну ссылку из восемнадцати, датированную 2001-м годом, остальные еще старше. Поскольку протокол не пересматривался, сейчас в соответствии с этим стандартом врач должен пользоваться информацией 10-летней давности. Если принять во внимание, что Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра, принятой ВОЗ в 1990 г., зарегистрировано около тридцати тысяч нозологических кодов, то понятно, что такой объем информации в реальности часто (и даже редко) обновлять попросту невозможно.

Читайте также:  Болит желудок и тошнит признаки, симптомы, домашние средства, профилактика, причины

Третий вид стандартов — это сервис-стандарты, которые определяют общие принципы организационных и административных составляющих медицинской помощи. Это именно те стандарты, которые можно применять для оценки качества медицинских услуг (не помощи!). Подобные корпоративные регламенты присутствуют во многих предприятиях и определяют границы отношений и функций для должностей и подразделений при осуществлении деятельности этого предприятия, включая внешний вид и языковые нормы общения. Эти стандарты тоже не должны быть обязательными, хотя в какой-то части они могут принять вид запретов, обозначая границы недопустимых вещей.

И, наконец, четвертый вид стандартов — это экономические стандарты, которые призваны увязать технологические и финансовые объемы медицинской помощи для ее максимально эффективного бюджетирования. Это задача сугубо экономическая, и такие стандарты ни в коем случае не должны подменять стандарты первого и второго видов и не должны диктовать врачу правила и порядок оказания медицинской помощи — именно этот путь для медицины губителен и превращает врача в некоего робота с определенным набором обязательных программ, отклонение от которых наказуемо. Уже сейчас за рубежом порой получается парадоксальная ситуация: будучи обязанным поступить по стандартам, врач заведомо вредит пациенту (но зато помогает себе — не накажут), а нарушая стандарты, он помогает пациенту (но зато вредит себе — накажут). Это и есть ситуация, когда стандарт подменяет собой пациента, поскольку основной целью лечения является не улучшение здоровья пациента, а соблюдение стандарта.

Мне представляется, что современное медицинское нормотворчество во многом стоит на пути создания тотальной разрешительной системы. Создание стандартов и условий по системе «что не разрешено, то запрещено» порочно по условию, потому что пытается унифицировать бесконечное разнообразие лечебного процесса. Этот подход по своей сути напоминает требование, выдвинутое паном Директором пану Гималайскому в популярной телепередаче 1970-х «Кабачок 13 стульев»: «А принесите-ка мне справку от всех женщин, что вы на них не женаты». Поскольку такой подход не может не вступить в конфликт с реальностью, создается также вполне отчетливая почва для коррупции и различных злоупотреблений.

Поэтому, с моей точки зрения, которую разделяют многие коллеги, правильным и реалистичным было бы в первую очередь разработать стандарты безопасности, и качество медицинской помощи оценивать прежде всего с этих позиций. Это позволит рассеять туман, существующий сейчас в нормативном аспекте контроля качества медицинской помощи. К разработке, помимо экспертов, обязательно нужно привлекать врачей-специалистов, причем не академиков и главных врачей, которые далеки от лечебной практики, а докторов на уровне заведующих отделениями больниц. Эту работу можно было бы начать как можно скорее.

В этой статье я отразил лишь небольшую часть проблем, существующих в стандартизации отечественного здравоохранения, но это весьма существенная и актуальная часть.

Статья в приложении к журналу «Вестник Росздравнадзора» №1 2010 г. стр. 29-30

Что такое качественная медицинская помощь

Впервые законодательно понятие «качество медицинской помощи» определено в только в Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с которым, качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В 1986 году Международной организацией по стандартизации (ISO) была детерминирована терминология, касающаяся качества и сопряженных с ним понятий. В 1994 г. Международный стандарт ISO 8402 определил качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности (потребителя).

Оценки качества в разных сферах человеческой деятельности (а медицинские услуги представляют собой деятельность по ремонту биологических систем человеческого организма) регламентированы международными стандартами ИСО 9000, ИСО 10000, которые распространяются на сферу производства и услуг, в том числе услуг медицинских. С точки зрения этих стандартов, качество медицинской помощи (quality of medical care) — это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям (состоянию пациента), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

Надо отметить, что у медицинских работников, пациентов, инвесторов отличные друг от друга требования к медицинской помощи.

С точки зрения пациента, качественная медицинская помощь — это:

  • средство решения возникающих в сфере здоровья проблем;
  • цель использования своих прав и интересов в сфере медицинской помощи;
  • искомый результат затрат времени, средств, умственной и физической энергии (пациента, медработника, администратора здравоохранения)

С точки зрения врачей характеристиками качества медицинской помощи будет соответствие оказываемой помощи современному техническому оснащению и технологиям, свобода действий в интересах пациента.

Инвесторы заинтересованы в эффективном использовании имеющихся фондов здравоохранения, соответствующем использовании медицинских ресурсов, максимальном вкладе медицинской помощи в снижение нетрудоспособности.

Исходя из выявленных потребностей, можно сформулировать основной перечень характеристик, совокупность которых и составит понятие качество медицинской помощи. Наиболее удачным является обобщение, сделанное Donabedian и представленное ниже.

Результативность – отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки и технологий. По определению П.Друкера, результативность является следствием того, что «делаются необходимые, правильные вещи» («doingtherightthings»)

Эффективность – наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения её результативности. Эффективность является следствием того, что «правильно делают правильные вещи» («doingthingsright».

Оптимальность – оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получение результатов в улучшении здоровья

Приемлемость – соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников.

Законность – соответствие социальным предпочтениям, выраженных в этических принципах, законах, нормах и правилах.

Справедливость, беспристрастность – соответствие принципу, который определяет, что является обоснованным или законным при распределении медицинской помощи и льгот среди населения.

Читайте также:  Можно ли давать детям глицин, зачем его назначают и как правильно использовать

Анализ основных характеристик (признаков) медицинской помощи позволяет в каждом конкретном случае сделать вывод о том, какого уровня качества медицинская помощь оказана человеку. Всемирной организацией здравоохранения выделяется минимум 7 признаков качественной медицинской помощи:

1. Адекватность. Это означает, что все оказываемые пациенту медицинские услуги направлены именно на решение той проблемы со здоровьем, которая фактически существует. Человеку может быть оказан ряд качественных медицинских услуг, но если они проведены в направлении, не связанном с реальной проблемой здоровья конкретного человека (например, его активно лечили, но по поводу неправильно распознанного другого заболевания), оказанная ему медицинская помощь некачественна по критерию адекватности.

2. Доступность. Это характеристика качественности медицинской помощи, предоставляемой не конкретному человеку, а населению той или иной территории. Если большая часть нуждающихся в определенных медицинских услугах граждан не имеют к ним реального доступа, медицинская помощь, предоставляемая системой здравоохранения (территории, государства), является некачественной по критерию доступности. Так, например российская система здравоохранения пока не может считаться для большинства граждан качественной по критерию доступности эффективных способов лечения заболевания, называемого убийцей № 1 — ишемической болезни сердца. Нашим гражданам пока реально недоступны такие рядовые в развитых странах процедуры, как коронарография (диагностика степени сужения артерий сердца) и стентирование коронарных артерий (установка в суженную часть коронарной артерии трубчатого имплантата-расширителя — стента), хотя в этом направлении государством в настоящее время прикладываются значительные усилия.

3. Преемственность и непрерывность. Медицинская помощь представляет из себя, как уже было сказано, последовательность взаимосвязанных медицинских услуг (профилактика — диагностика — лечение — реабилитация). Если человеку оказана (пусть очень качественно) лишь часть из них (например, проведена современная эффективная диагностика, но лечение не осуществлено, либо при наличии современных технологий лечение проведено устаревшими методами) — речь идет о некачественности медицинской помощи по критерию преемственности и непрерывности.

4. Эффективность. Качественная медицинская помощь должна дать определенный положительный эффект в отношении здоровья пациента. Отсутствие эффекта от совокупности даже блестяще проведенных медицинских услуг позволяют в большинстве случаев сделать вывод о некачественности в целом оказанной человеку медицинской помощи по критерию ее эффективности. Исключением являются те случаи, когда медицина оказывается бессильной.

5. Безопасность. Медицинские услуги в большинстве своем — это вмешательства в деятельность очень сложной системы — человеческого организма (тела и психики). Всегда существует вероятность, что вмешательство приведет не к тем результатам, которые предполагались, и состояние здоровья пациента от него не только не улучшится, но даже ухудшится. Качественная медицинская помощь не может вызывать в результате ее осуществления ухудшения показателей личной внутренней безопасности человека. Качественная (то есть безопасная) медицинская помощь не должна являться причиной возникновения у человека новых заболеваний и патологических состояний или вызывать обострения имеющихся. Классический и достаточно частый пример некачественной медицинской помощи по критерию безопасности — развитие у пациентов во время госпитализации в дополнение к основному заболеванию так называемых внутрибольничных инфекций.

6. Своевременность. Качественная медицинская помощь предполагает такую организацию взаимодействия человека со службами здравоохранения и такую технологию лечебно-диагностического процесса, которые обеспечивают: (а) возможности своевременного обращения человека за помощью, (б) возможности после обращения пациента оказать ему услуги в оптимальный промежуток времени.

Наиболее яркие примеры несвоевременности медицинской помощи встречаются в России, где до 40 % онкологических заболеваний выявляются уже в неоперабельных стадиях.

7. Способность удовлетворять ожиданиям и потребностям пациента. Каждый человек, обращаясь за медицинской помощью, имеет определенный объем ожиданий (отношение к нему и к его проблемам со стороны медработников, представления о том, где, кем, когда и как должна оказываться помощь). Эти ожидания бывают удовлетворены, а бывают не удовлетворены. Критерий удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой (то есть удовлетворенности процессом и результатом оказания медицинской помощи) должен базироваться на представлениях о том, что относится к правомерным притязаниям пациента в сфере медицинской помощи. Как уже упоминалось выше, к правомерным притязаниям пациента относятся его ожидания признания, соблюдения и защиты его прав и законных интересов. Соблюдение прав и законных интересов пациента может в силу неосведомленности человека не входить в объем его ожиданий, но таковые (независимо от его правовой и медицинской культуры) относятся к объективным потребностям его личной безопасности. По этой причине признаком качественной медицинской помощи является, в том числе, и соблюдение прав пациента, и в первую очередь, права выбора медицинской организации и права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Итак, качественная медицинская помощь (медицинские услуги) — это медицинские услуги, оказанные в соответствии с имеющейся у человека медицинской проблемой, соответствующие современным достижениям медицинской науки и практики, осуществленные своевременно, в необходимой последовательности, обеспечившие положительный эффект и не приведшие к ухудшению здоровья пациента, удовлетворившие его правомерные притязания.

Качество медицинской помощи

Основные понятия качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи (КМП) — это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии (определение ЦНИИОиИЗ М3 РФ).

Вышеприведенное определение не исключает других дефиниций КМП:

  • • качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей выгодой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом, — это степень достижения баланса выгоды и риска для здоровья (А. Донабедиан);
  • • качество медицинской помощи — должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными, приемлемыми в смысле затрачиваемых средств в данном обществе и влияют на смертность, заболеваемость, инвалидность. (М. Ремери, С. Монтойя Агиляр);

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) вкладывает в понятие КМП следующий смысл: «Каждый пациент должен получить такую медицинскую помощь, которая привела бы к оптимальным для его здоровья результатам в соответствии с уровнем медицинской науки, возрастом пациента, диагнозом заболевания, реакцией на лечение; при этом должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным, а результат и удовлетворение от процесса оказываемой медицинской помощи максимальными».

Читайте также:  Лабораторная диагностика железодефицитной анемии

Улучшение КМП — одно из условий реформы системы здравоохранения и оказания медицинских и профилактических услуг. Все страны сталкиваются с проблемами обеспечения доступности, равноправия, безопасности медицинской помощи, а также совершенствования навыков и умений, технологий, повышающих качество охраны здоровья.

ВОЗ уделяет большое внимание проблеме обеспечения КМП, а ее связь с безопасностью пациентов рассмотрена на 55 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения и отражена в резолюции WHA55.R18. Эксперты ВОЗ определяют качество систем здравоохранения как уровень достижения системами здравоохранения существенных целей в улучшении здоровья и соответствия справедливым ожиданиям населения. ВОЗ определяет КМП как процесс взаимодействия врача и пациента, основанный на квалификации врача (его способности), который должен: снижать риск прогрессирования заболевания у пациента и возникновения нового патологического процесса; выполнять медицинские технологии; оптимально использовать ресурсы медицины; обеспечивать удовлетворенность пациента оказанной ему медицинской помощью.

Под медицинской помощью понимается деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством.

В. Медик и В. Юрьев определяют медицинскую помощь как вид деятельности, направленный на реализацию комплекса лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, отравлениях, а также при родах лицами, имеющими высшее или среднее медицинское образование.

Медицинская помощь включает в себя совокупность медицинских услуг, проводимых по определенной технологии, которая является совокупностью и определенным порядком проведения различных мероприятий, методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, необходимых для достижения конкретных результатов.

Сходство понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» состоит в том, что все это является видом человеческой деятельности, связанной с вмешательством в функционирование человеческого организма. Различие между медицинской помощью и медицинской услугой, по-видимому, состоит в том, что медицинская услуга оказывается, как правило, на добровольных принципах (по желанию пациента), а медицинская помощь не всегда может быть оказана в добровольном порядке — это может быть и принудительное лечение психически больных, и оказание скорой помощи лицам, находящимся в бессознательном состоянии и пр. При этом сам термин «услуга» подразумевает экономическую категорию, имеющую денежное выражение.

Медицинская услуга может определяться, как:

  • • профессиональные действия, направленные на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума (А. Решетников);
  • • мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость (Основные положения стандартизации в здравоохранении);
  • • оказание профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, санаторно-курортной, санитарно-эпидемиологической, рекреационной, лекарственной, протезно-ортопедической и других видов помощи в сфере товарно-денежных отношений (В. Медик, В. Юрьев).

При всей правильности перечисленных дефиниций в сфере оказания медицинской помощи, они не всегда могут верно отражать сущность медицинской услуги. Так, настораживает фраза «и других видов помощи в сфере товарно-денежных отношений» (если врач-стоматолог предоставит личный транспорт пациенту для доставки его на прием — это едва ли будет медицинской услугой). Да и оказание медицинской услуги не всегда направлено на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума, так как у него может возникнуть ряд особых потребностей. Например, если пациентка (работница порноиндустрии), желая увеличить объем своей молочной железы, прибегает к имплантации протеза для того, чтобы повысить собственные доходы — это вряд ли будет иметь отношение к сохранению или поддержанию оптимального уровня здоровья.

Существуют и некоторые другие манипуляции, выполняемые по желанию пациентов, в частности услуги косметической хирургии. У человека может возникнуть ряд особых потребностей, которые он может удовлетворить с помощью профессионала-медика и которые, однако, не связаны ни с оздоровлением, ни с лечением, ни с профилактикой заболеваний. Речь идет о таких манипуляциях, как увеличение объема бюста, иссечение ребер для создания «осиной» талии, препуциотомия (осуществляемая по религиозным соображениям), гименопластика и т. п. Не случайно С. И. Ожегов в «Словаре русского языка» определяет услугу как действие, приносящее пользу другому.

Поэтому мы определяем медицинскую услугу, как профессиональное действие, направленное на изменение или сохранение физического или психического здоровья, с целью получения пользы ее потребителем (пациентом) в той или иной форме.

И оказание медицинской помощи, и оказание медицинских услуг, предполагает активное вмешательство врача или медицинской сестры в организм пациента, значит, качество медицинских мероприятий должно быть непременным условием их оказания. Поэтому, говоря о качестве медицинских услуг, нужно понимать его и как качество медицинской помощи, которое служит главнейшим показателем, учитываемым при их оказании.

В 1990 г. Институт медицины США определил качество здравоохранения как степень того, насколько медицинские услуги, предоставляемые отдельным лицам и группам населения, способствуют улучшению состояния здоровья, и насколько их уровень соответствует современному уровню знаний в области медицины.

Расходы на медицинские услуги в США составляют около 15 % валового внутреннего продукта, поэтому те, кто оплачивает расходы на здравоохранение, разработали и реализовали многочисленные стратегии, направленные на снижение цен. Однако имеется опасение, что эти меры приведут к ряду негативных моментов: сокращению услуг, предусмотренных программами страхования; уменьшению выплат медицинским работникам и объединению их в организации с управляемыми услугами, которые все более ориентируются преимущественно на «привратников», оказывающих первичную медицинскую помощь; сокращению количества услуг, предоставляемых узкими специалистами, что в итоге может вылиться в снижение качества медицинских услуг. Кроме того, в различных районах страны используются разные виды лечения, и это увеличивает вероятность того, что неправильно выбранное лечение может стать серьезной проблемой для пациентов. Все это заставляет искать подходы к оценке КМП.

Ссылка на основную публикацию
Средства для выведения бородавок на руках в аптеке
Новости Как избавиться от бородавок? Бородавка – преимущественно доброкачественное новообразование кожи, зачастую вирусной этиологии, имеющее вид узелка или сосочка. Вызывается...
Список страховых компаний в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) — ГУЗ ТО Тульская о
Клиника на Госпитальной 10 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ СРОЧНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМАХ И ПРИ ЗАВИСИМОСТЯХ Выезд врача на дом и...
Спленомегалия — причины, симптомы, диагностика и лечение
Незначительная спленомегалия КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОМ СЕЛЕЗЕНКИ Благодаря широкому использованию методов лучевой диагностики клиницисты все чаще сталкиваются с изолированной...
Средства для лечения аллергии ЭГИС Супрастин — «Супрастин при высокой температуре, при укусах насеко
Инструкция по применению СУПРАСТИН ® (SUPRASTIN ® ) Форма выпуска, состав и упаковка Таблетки белого или серовато-белого цвета, в виде...
Adblock detector