Умеренное перифокальный отек вещества мозга

Библиотека

ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

ОДНОМОМЕНТНОЕ УДАЛЕНИЕ ДВУХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ЛЕГКОГО ИЗ РАЗНЫХ ОБЛАСТЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В.Б.Карахан, В.А.Алешин, Р.Г.Фу, В.Б.Крат
НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Длительное время мультифокальное метастатическое поражение головного мозга заставляло онкологов отказываться от активной тактики лечения пациента, остановившись на симптоматической стероидной терапии, реже – паллиативной лучевой и/или химиотерапии [1–3]. В то же время анатомо-физиологические особенности головного мозга вряд ли позволяют надеяться на успех радиологов и химиотерапевтов, этому есть несколько причин. Во-первых, метастатическое поражение головного мозга в большинстве случаев сопровождается выраженным отеком, что резко ограничивает возможности радиотерапии. Во-вторых, наличие даже нарушенного опухолью гематоэнцефалического барьера ослабляет воздействие фармакопрепарата на опухоль. И наконец, одно лишь длительное применение стероидных гормонов может привести к ряду неблагоприятных последствий.

При обследовании пациентов, страдающих опухолью с высоким риском метастазирования в головной мозг, необходимо обязательное проведение скринингового компьютерного томографического (КТ) исследования головного мозга с контрастным усилением [4]. При выявлении патологических изменений обязательно проведение магнитно-резонансного исследования головного мозга, также с обязательным контрастным усилением. При наличии интакраниального поражения оценить степень выраженности внутричерепной гипертензии позволяет офтальмологический осмотр с контролем состояния глазного дна [1, 2]. Неврологический, нейропсихологический статус показывает заинтересованность физиологически значимых зон головного мозга.

После диагностики объемного новообразования в головном мозге встает вопрос о выборе оптимальной тактики лечения пациента. Необходимо отметить, что хирургический этап в лечении описываемой нами патологии должен занимать первое место – механическое удаление патологической ткани уменьшает внутричерепную гипертензию, приводит к регрессу патологической симптоматики, создает плацдарм для проведения лучевой и химиотерапии [5]. В отличие от первичных опухолей головного мозга метастатические поражения в большинстве случаев четко отграничены от интактного вещества головного мозга, тем самым позволяя более активно работать в непосредственной близости от функционально значимых зон [2].

Несмотря на кажущуюся техническую простоту удаления метастатических узлов и разработанность вопросов хирургии солитарных или сближенных очагов в мозге [6], проблема эффективного и безопасного удаления множественных пространственно разобщенных церебральных метастазов до настоящего времени остается актуальной [7].

Страх высокого риска нейрохирургических вмешательств практически никогда не оправдан. Современная техника проведения таких операций позволяет с уверенностью прогнозировать риски на дооперационном этапе и предотвращать их. Микрохирургическая техника выполнения нейрохирургических вмешательств дает возможность хирургу контролировать операционное поле, проводить полноценное удаление опухолевого узла, добиваться тщательного гемостаза. Использование современных гемостатических препаратов, таких как серджицель, снижает риск развития гематом в ложе удаленной опухоли.

Активная тактика лечения пациентов с метастатическими поражениями головного мозга оправдана увеличением продолжительности и качества жизни пациентов [2, 5, 8]. В особенности это касается множественных топически разобщенных очагов.

Рис. 1. МРТ больного Г. в сагиттальной проекции. Определяется 2 объемных очага разнородной структуры в теменно-парасагиттальной области (солидный очаг) и в полюсе височной доли (кистозный очаг) справа.

Рис. 2. Формирование единого доступа к обоим метастатическим очагам. Выпилен крупный костный лоскут.

Рис. 3. Дуральный доступ к верхнему метастазу. Планирование рассечения коры теменной доли.

Рис. 4. Выделение метастатического узла.

Рис. 5. Полость в мозге после удаления верхнего опухолевого узла.

Рис. 6. Вид операционной раны после удаления двух топически разобщенных метастазов из одного доступа. Стрелкой отмечено малое крыло клиновидной кости, разделяющее лобную и височную доли.

В качестве иллюстрации приводим пример пациента с мультифокальным поражением головного мозга метастазами немелкоклеточного рака легкого.

Пациент Г., 55 лет, поступил в отделение опухолей головы и шеи с жалобами на головную боль, слабость в левых конечностях, дизартрию. В 2004 г. в ЦВКТГ №4 оперирован по поводу центрального рака правого легкого – проведена расширенная правосторонняя пульмонэктомия; гистологические препараты пересмотрены в отделении патоморфологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, заключение – аденокарцинома. Дополнительной терапии не проводили. В конце января 2005 г. отметил слабость в левых конечностях. При КТ головного мозга выявлено 2 объемных образования в правой теменно-парасагиттальной области и в полюсе правой височной доли. Пациент был обследован с целью выявления других метастатических поражений. При проведении УЗИ органов брюшной полости признаков дополнительных метастазов нет; при КТ грудной клетки признаков рецидива опухоли нет, очаговых изменений в левом легком нет. При проведении радиоизотопного исследования скелета выявлено диффузное незначительное накопление радиофармпрепарата в области верхнегрудных позвонков и правой лопатки; при проведении рентгеновского исследования убедительных данных о метастатическом поражении позвоночника и правой лопатки нет. Изменения при сцинтиграфии расценены как проявления остеохондроза. Соматически пациент стабилен. В неврологическом статусе: левосторонний гемипарез, регрессировавший после стероидной терапии (дексаметазон 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно). Признаков застоя на глазном дне не обнаружено. Электроэнцефалография: на фоне диффузных нарушений биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующих об активации стволово-диэнцефальных структур и существенном снижении порога судорожной готовности с акцентом в правой височной области, имеются очаговые изменения в лобных областях. При МРТ головного мозга с контрастным усилением определяется два метастаза: в полюсе правой височной доли (округлой формы, около 3 см в диаметре, накапливающий контрастное вещество по периферии, с зоной низкой плотности в центре, с перифокальным отеком) и в правой теменно-парасагиттальной области (неправильной формы, гетерогенной плотности, хорошо накапливающий контрастное вещество, с выраженным перифокальным отеком), других интракраниальных изменений не выявлено. Таким образом, объемные очаги имели разнородную структуру: первый кистозный, второй солидный (рис. 1).

На проведенном консилиуме принято решение о выполнении на первом этапе удаления обоих новообразований с последующей лучевой терапией и, возможно, химиотерапией.

28.02.04 пациенту была проведена операция – удаление обоих метастазов рака из правых височной и лобно-теменной областей головного мозга. Под интубационным наркозом, в положении больного лежа на спине с поворотом головы влево, с использованием жесткой фиксации произведен серповидный разрез мягких тканей в лобно-височно-теменной области.

Произведена костно-пластическая трепанация с помощью электротрепана Stryker™, представляющая собой комбинацию птерионального и теменно-парасагиттального доступов размерами до 11 ґ 9 см (рис. 2). Твердая мозговая оболочка (ТМО) не изменена, напряжена, не пульсирует. Произведен разрез оболочки с обнажением верхних отделов постцентральной извилины. Обнаружен измененный (с обедненным сосудистым рисунком) участок коры головного мозга. При помощи биполярной коагуляции произведено линейное рассечение коры по гребню постцентральной извилины, на глубине около 1 см выявлена опухоль серо-вишневого цвета. Опухоль представляла собой плотную ткань, к которой подходили множественные мелкие артерии. Опухоль удалена единым узлом в пределах внешне не измененной мозговой ткани с удалением перифокального переживающего белого вещества толщиной до 1 см. После удаления образовалась полость диаметром 3 см.

Отмечено западение поверхности полушария мозга. Тщательный гемостаз с укладыванием гемостатической марли. Разрез ТМО продолжен к височной доле, выделены область сильвиевой щели и правая височная доля. Произведена пункция правой височной доли мозговой канюлей. На глубине около 1 см получено около 10 мл ксантохромной жидкости. Вещество мозга запало, начато выделение опухоли, опухоль сероватого цвета удалена в пределах неизмененной мозговой ткани. Тщательный гемостаз ложа обоих удаленных очагов с укладыванием гемостатической марли (рис. 6). ТМО ушита. Костный лоскут уложен на место, фиксирован швами, ТМО подшита по центру. Послойное ушивание мягких тканей с оставлением активного дренажа. Асептическая повязка.

Гистологический диагноз – метастаз аденокарциномы.

Пациент был активизирован на следующие сутки после операции, состояние было вполне удовлетворительным. При контрольном КТ-исследовании с контрастным усилением, выполненном на 5-е сутки после операции остатков опухоли не выявлено. Выписан на амбулаторное лечение на 10-е сутки. Лучевая терапия была начата на 14-е сутки.

Приведен пример активной тактики лечения пациента с мультифокальным метастатическим поражением головного мозга. На дооперационном этапе стероидная терапия привела практически к полному регрессу неврологической симптоматики, однако после вскрытия ТМО отек вещества головного мозга был достаточно выражен. Необходимо отметить особенности планирования доступа и последовательности удаления метастатических очагов. Было возможно проведение двух небольших трепанаций черепа для доступа к каждому метастазу, однако выполнение одной расширенной трепанации является более физиологичным, обеспечивая быструю временную внешнюю декомпрессию мозга в условиях нескольких очагов, поддерживающих его отек, а также хорошую ориентацию в рельефе поверхности полушария. Удаление метастазов с различными структурными характеристиками было спланировано с заданной очередностью: первым блоком удален метастаз из теменной доли, представляющий собой солидный узел без явных участков распада. Вторым этапом удалялся узел из правой височной области, с обширной псевдокистозной полостью и зоной распада, заведомо не удаляемый единым блоком. При удалении верхнего метастаза в правой лобно-теменной области, с учетом близости функционально значимых зон головного мозга, удаление перифокального мозгового вещества было более щадящим по сравнению с удалением очага в правой височной доле, которое было более агрессивным.

Читайте также:  Тромбоциты повышены — какие патологии скрываются за этим диагнозом

В заключение необходимо отметить, что проведенное оперативное вмешательство обеспечивает локальный контроль опухоли и предусматривает осуществление более агрессивных режимов лучевой и, возможно, химиотерапии, возможность проведения которых при поддержании выраженного перифокального отека была бы сомнительна. Проведение стереотаксической радиохирургии в данном случае было бы невозможно из-за размеров метастазов. Пациент проходил лучевую терапию в амбулаторном режиме, уже на 14-е сутки после операции полностью социально адаптирован, приступил к своей основной работе.

    1. Войнаревич А. О. Метастатическое поражение центральной нервной системы у онкологических больных (клиника, диагностика, корригирующая терапия). Дис. … д-ра мед. наук. М., 1990.
    2. Щиголев Ю.С. Комплексное лечение метастазов злокачественных опухолей в головной мозг (хирургические аспекты). Дис. … д-ра мед. наук. М., 1996.
    3. Sheehan J, Kondziolka D, Flickinger J, Lunsford LD. Radiosurgery for patients with recurrent small cell lung carcinoma metastatic to the brain: outcomes and prognostic factors. J Neurosurgery 2005; 102 (Suppl.): 247–54.
    4. Yoshino I, Kitajima M, Uehara T et al. Necessity of preoperative screening for brain metastasis in non-small cell lung cancer patients without lymph node metastasis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2004; 10: 347–9.
    5. Mandell L, Hilaris B, Sullivan M et al. The treatment of single brain metastasis from non-oat cell lung carcinoma. Surgery and radiation versus radiation therapy alone. Cancer 1986; 58: 6419.
    6. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Соснов Ю.Д. Метастатические опухоли головного мозга. Киев: Здоровье, 1973.
    7. Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME et al. Surgical Treatment of Multiple Brain metastases. J Neurosurg 1993; 79: 210–6.
    8. Nussbaum ES, Djalilian HR, Cho KH, Hall WA. Brain metastases. Histology, multiplicity, surgery, and survival. Cancer 1996; 78: 1781–8.

Поделиться |

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

Отек головного мозга

Отек головного мозга – неспецифичная патология, при которой наблюдается нарастание объема тканей из-за увеличения количества содержащейся в них жидкости. Данное патологическое состояние самостоятельным заболеванием не является, потому что образуется из-за воздействия всевозможных эндогенных и экзогенных факторов.

Заболевание такого типа представляет, обычно, серьезную опасность для жизни человека, потому что при его развитии начинают сдавливаться нервы, артерии, ткани, важные мозговые структуры, что неизменно приводит к нарушению работы ЦНС, зрительных и речевых центров, предстательной железы, а также множества других важнейших систем организма.

Этиология

Причин развития отека головного мозга у детей и взрослых может быть множество. Наиболее частыми из них являются:

  • Инфекции (токсины повреждают нервную ткань, что и приводит к тому, что может возникнуть очаг воспалительного процесса).
  • Травматизация мозга и позвоночника (например, отек мозга после аварии, оперативного вмешательства, сильного удара по голове, падения и т.д.). Место повреждения на голове после травмы в ДТП может сильно опухнуть, что обычно и происходит при ЧМТ.
  • Опухолевые процессы (рак), в частности глиобластома и киста, локализованные в различных отделах мозга, которые приводят к проблемам с оттоком ликвора или смещению структур мозга.
  • Геморрагический инсульт, проникновение крови в субарахноидальное пространство.
  • Эмболия головных сосудов с одновременным возникновением ишемического инсульта.
  • Сильное облучение радиацией.
  • Отравление лекарственными средствами, ядами, токсинами (крайне опасно при беременности).
  • Укус энцефалитного клеща (вероятность умереть при таком патологическом процессе велика).
  • Наличие метастаз в мозге из-за ракового заболевания.
  • Метаболическая энцефалопатия (наблюдается при тяжелом течении почечной или печеночной недостаточности, на последних стадиях алкогольной зависимости, при диабете).
  • Эклампсия.
  • Водная интоксикация.
  • Некоторые виды прививок (вопрос спорный).

Случается так, что мозг зачастую начинает отекать у новорожденных детей, которые появились на свет недоношенными, либо при патологическом течении родов. В этом случае отек у младенцев травматический.

Мозг может начать отекать из-за воздействия целого ряда токсинов: бензин, этиловый спирт (и другие виды спиртов), фенол, цианид и т.д. Огромное количество медикаментозных средств, которые применяются для лечения различных заболеваний и дают выраженный нейротоксический эффект, в случаях передозировки также могут привести к токсическому отеку мозга. В эту категорию медицинских препаратов входят: транквилизаторы, нейролептические препараты, антидепрессанты трициклического действия, антигистамины.

Патогенез

Отек головного мозга развивается на фоне появления различных микроциркуляторных нарушений, которые формируются в месте дислокации патологического очага в мозговых структурах (после ишемического инсульта, травматизации головы, воспалительного процесса, опухолевого новообразования).

Начинается развитие местной перифокальной отечности. Если течение заболевания будет тяжелым, то в условиях отсутствия лечения или неправильного выбора терапевтической методики наблюдается появление нарушений функционирования сосудов.

Также поднимается гидростатическое внутрисосудистое давление. Из-за этих процессов часть крови выходит через сосудистые стенки, проникая в церебральные ткани. Это, в свою очередь, приводит к развитию генерализированного отека и последующего набухания мозга.

В развитии патологии, если говорить в общем, основную роль играют три основных триггера:

  • Увеличение проницаемости сосудистых стенок в головном мозге.
  • Артериальная гипертензия.
  • Расширение сосудов, что становится причиной выраженного увеличения давления в капиллярах церебральной ткани.

Также стоит отметить наличие определенной склонности мозговых тканей к накапливанию жидкости, если имеется дефицит кровоснабжения.

У взрослого человека и у ребенка школьного возраста показатели внутричерепного давления варьируются в пределах от 4 до 16 мм.рт.ст. При кашле или чихании наблюдается увеличение давления у взрослых и малышей до уровня в 45-55 мм.рт.ст., однако данный кратковременный процесс не приводит к нарушениям в работе центральной нервной системы.

При развитии отечности в мозге внутричерепное давление стремительно растет из-за того, что увеличиваются церебральные ткани. В результате того, что патологическая зона начала отекать, сдавливаются сосуды, что становится причиной усугубления микроциркуляторных нарушений. На фоне всего этого также наблюдается развитие ишемии клеток мозга. В огромных количествах начинают гибнуть клетки нервной ткани из-за метаболических расстройств (обычно из-за дефицита кислорода). Миндалины мозжечка вклиниваются в зрительный и речевой центр, что приводит к сбоям в их работе. Причем внешне на голове возникает лишь небольшая припухлость (и то не всегда).

В случае стремительного увеличения внутричерепного давления также зачастую происходит перемещение церебральных структур, которые пролегают ниже опухоли. Существует вероятность ущемления мозгового ствола в затылочной части. В этой зоне располагаются терморегуляторный, сердечнососудистый, дыхательный центры. Именно поэтому при нарушении их работы может наступить смерть человека.

Виды отеков головного мозга

Перед тем, как рассказать о симптомах отека головного мозга, нужно отметить, что данная патология может развиваться в четырех основных формах:

  • Цитостатическая.
  • Вазогенная.
  • Осмотическая.
  • Интерстициальная.

Чаще всего у людей бывает вазогенный отек, который начинает развиваться на фоне увеличения уровня проницаемости гематоэнцефалического барьера. Важный патологический процесс при этом заболевании – переход жидкости из сосудов в белое вещество мозга. Отечность в этом случае обычно начинает появляться в месте опухолевого процесса, ишемии, зоне проведения операции или абсцессных проявлений.

Цитостатическая форма – это следствие нарушения работы глиальных клеток, а также расстройств при процессах осморегуляции нейронных мембран. Развитие наблюдается обычно в сером веществе. Основные причины отека головного мозга в этом случае: интоксикация, ишемия, дефицит кислорода в мозговых тканях, проникновение вирусов. Отчасти лечением данной патологии занимаются специалисты в области неврологии.

Осмотическая форма проявляется при увеличении осмолярности церебральных тканей. При этом практически никогда не нарушается нормальное функционирование гематоэнцефалического барьера. Развивается заболевание на фоне энцефалопатии, неправильно проведенного гемодиализа, полидипсии, утоплении.

Интерстициальная форма примечательна тем, что отек начинает формироваться возле церебральных желудочков, когда часть спинномозговой жидкости начинает проникать через их стенки.

Симптомы

Несмотря на причины и последствия отека головного мозга, в любом случае клиника заболевания будет включать в себя очаговую и общемозговую симптоматику. Очередность появления признаков патологии будет зависеть от первопричин развития кровоизлияния. Форма заболевания может быть молниеносной (требуется немедленная помощь, ведется настоящая борьба за выживание больного, высока вероятность летального исхода) и постепенной (есть небольшой временной промежуток, который позволяет без проблем не допустить гибели пациента).

К основным симптомам мозговой гематомы отечного типа можно отнести:

  • Помрачнение сознания. Этот признак будет проявляться в любой случае, вне зависимости от причин заболевания. Помрачнение сознания может быть по-разному выражено: приступы эпилепсии, стопорное состояние, сопор, кома, помутнение сознания, обморок. Развитие отечности всегда будет сопровождаться наращиванием глубины обморочного состояния человека.
  • Боли в голове. Головные боли в результате развития отека наблюдаются только у тех пациентов, которые имеют в анамнезе острую форму какой-то патологии мозга.
  • Симптоматика менингита. При развитии воспаления, опухоли, отека в мозговых структурах часто проявляются менингеальные симптомы. Должно настораживать их наличие у пожилых пациентов, т.к. подобная симптоматика для них крайне опасна.
  • Очаговая симптоматика. Обычно признаки такого типа регистрируются на стадии развития отечности. У больного может быть нарушено движение конечностей, развивается паралич половины туловища и лица. Также зачастую наблюдаются проблемы с работой зрительного и речевого центра, визуальные и звуковые галлюцинации, сложности с координацией движений. Традиционно отек мозга, приводящий к потере сознания больным, приводит к невозможности ведения высшей нервной деятельности.
  • Судороги. По мере увеличения зоны отечности могут проявиться непродолжительные судороги, которые длятся всего несколько минут. Высшая степень этого симптома – развитие мышечной атонии.
  • Снижение АД, нестабильный пульс. Опасная симптоматика, которая наглядно свидетельствует о том, что отек распространяется на ствол, где находятся основные центры ЦНС, отвечающие за жизнедеятельность организма.
Читайте также:  Жена Анатолия Руденко – Елена Дудина личная жизнь пары и дочь актеров

Последствия отека мозга будут напрямую зависеть от терапевтического влияния, формы патологии, возраста пациента и ряда других факторов. Причем крайне сложно ликвидировать отек полностью (это возможно только у больных молодого возраста). Чаще всего отечность не удается убрать полностью, поэтому последствием заболевания является инвалидность.

Диагностика

Для диагностики заболевания используются различные современные методы: МРТ, КТ, УЗИ и многие другие. Если форма патологии не молниеносная, то заподозрить наличие заболевания может невролог, который отметит прогресс ухудшения состояния больного, наращивание процессов нарушения сознания вместе с симптоматикой менингита.

Чтобы подтвердить диагноз, используются методы магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

Люмбальная пункция выполняется далеко не во всех случаях, потому что есть определенная опасность, что церебральные структуры в результате развивающегося отека сменили свое местоположение одновременно со сдавливанием ствола. Также помогают в постановке диагноза: биохимия крови, сбор анамнеза, анализ неврологического статуса, нейровизуализирующие обследования.

Учитывая тот факт, что отек головного мозга вызывает серьезные осложнения, а сам пациент зачастую нуждается в неотложной помощи, диагностирование должно отнимать минимальное количество времени. Диагностика выполняется в условиях стационара с одновременным проведением всех необходимых терапевтических мероприятий. После больного помещают в реанимацию или интенсивную терапию.

Лечение

Если у человека после ДТП, удара, падения или по любой другой причине проявляются признаки отека мозга, то необходимо предпринять целый комплекс мер. При выраженной симптоматике требуется обеспечить приток свежего воздуха к больному, проследить за тем, чтобы в дыхательный тракт не попали рвотные массы.

При наличии высокой температуры рекомендуется охладить голову пакетиком льда. За счет этого также произойдет расширение сосудов, что позволит обеспечить улучшение циркуляции крови. Если есть такая возможность, на человека надо обязательно надеть кислородную маску.

Сразу после оказания первой помощи больного необходимо транспортировать в больницу в лежачем состоянии.

При лечении отека мозга зачастую применяется дегидратационная терапия, с помощью которой из тканей выводится лишняя жидкость. Для проведения терапии используются следующие лекарства:

  • Петлевые диуретики (в высокой дозировке, что позволяет обеспечить формирование выраженного мочегонного эффекта).
  • Осмотические диуретики (обычно назначаются сразу после постановки диагноза, вместе с петлевыми препаратами осмотические лекарства позволяют обеспечить качественный эффект дегидратации).
  • Гиперсмолярные растворы (увеличивают давление плазмы, улучшают работу диуретиков, обеспечивают снабжение нервных клеток полезными веществами).
  • L-лизина эсцинат (позволяет вывести лишнюю жидкость из мозговых тканей без выраженного мочегонного действия, снижает симптомы отечности во внутримозговом пространстве, снимает выраженность воспаления).

При отеке мозга крайне важно быстро установить причину развития патологии, а также начать лечение сопутствующей симптоматики. Поэтому после поступления в реанимацию врачи отслеживают у пациента работу сердца, симптомы интоксикации, температуру тела, проводят лечение антибиотиками, выводят токсины из организма, удаляют опухолевые новообразования.

Также медики часто делают операции по дренированию ликвора (для этого формируются обходные пути для течения спинномозговой жидкости). С точки зрения хирургии, эта процедура позволяет уменьшить внутричерепное давление, снизить отечность, частично обеспечить удаление отека. В послеоперационный период показана длительная реабилитация. При наличии онкологии (если это стало причиной появления отека) обязательно проводится лучевая терапия.

Лечить отек мозга народными средствами в домашних условиях нельзя – при наличии подозрения на такую патологию больному оказывают неотложную помощь и отправляют в реанимацию, терапия в которой может длиться не один день. Убрать внутреннюю гематому народными средствами не получится. При отсутствии адекватного лечения в течение нескольких дней после начала развития патологии больные с высокой долей вероятности погибают из-за возникающих осложнений.

Восстановление

Процессы возникновения осложнений, их тяжесть и выраженность, будут напрямую зависеть от качества и оперативности оказания медицинской помощи. Восстановительные мероприятия после проведенной операции осуществляются в стационаре. Если в процессе развития отечности головного мозга были задеты зрительный и речевой центры, зона опорно-двигательного аппарата, то человеку придется заново учиться ходить и говорить.

Последствия после острой стадии заболевания не всегда будут серьезными, но в ряде случаев есть вероятность и летального исхода. Патология такого типа, с учетом индивидуальности клинических проявлений, множества причин возникновения, практически всегда остается непредсказуемой для врачей, поэтому в любом случае всегда рассматриваются три основных пути течения заболевания:

  • Последующее развитие патологии, сдавливание мозговых структур отеком, смерть человека.
  • Устранение отечности, инвалидность пациента.
  • Ликвидация отека без каких-либо серьезных последствий.

По мировой статистике, пять из десяти пациентов, у которых был диагностирован отек мозга, умирают в течение нескольких суток после начала развития патологического процесса.

Библиотека

ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ МНОЖЕСТВЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ МЕЛАНОМЫ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

В.Б.Карахан, Р.Г.Фу, В.А.Алешин, В.Б.Крат
НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Как известно, меланома входит в группу злокачественных опухолей, исключительно часто метастазирующих в головной мозг. Частота ее метастазирования в головной мозг, по данным разных авторов, составляет от 15 до 40% [1–5].

Вместе с тем мы считаем необходимым указать на то, что, невзирая на известность и очевидность для большинства онкологов приведенного факта, подобные метастазы поныне диагностируются лишь на этапе развернутой неврологической симптоматики. Тому, по нашему мнению, есть несколько причин.

Первая причина кроется в том, что не каждый церебральный метастаз проявляется ощутимой и понятной для самого больного симптоматикой. Это обусловлено как расположением очага в головном мозге, так и степенью распространения перифокального отека.

В головном мозге существуют так называемые немые зоны, в которых опухоль развивается, не нарушая моторику, зрение или слух, что непосредственно связано с удаленностью очага от двигательных и соматосенсорных проводящих путей. Порой гемипарез бывает настолько малозаметен, что уловить его можно лишь при тщательном неврологическом осмотре, а соматосенсорные нарушения ввиду их малой значимости для активной жизни часто игнорируются не только самим больным, но и его лечащим врачом. Только когда двигательный дефицит лишает больного возможности пользоваться одной или двумя конечностями, наступает время для активного поиска метастаза в головном мозге.

Сроки манифестации также зависят от величины и распространенности перифокального отека. Являясь неспецифической реакцией мозгового вещества на любой недуг или травму, в условиях неподатливого черепа отек головного мозга оказывается главным фактором, определяющим неврологическую симптоматику.

Второй причиной, влияющей на своевременную диагностику метастазов, является, по нашему мнению, недостаточная оснащенность медицинских учреждений современными нейровизуализационными системами и избыточная нерациональная нагрузка на персонал, работающий с этой аппаратурой. Также большое влияние на диагностику метастазов оказывает недостаточная осведомленность онкологов в области неврологии и современных методов диагностики патологии головного мозга [5].

Эти причины побудили нас искать решение проблемы улучшения качества оказания помощи онкологическим больным с метастатическим поражением головного мозга.

Бесспорно, нейрохирургические вмешательства по поводу метастазов являются паллиативными, однако вопреки существующему суждению они значительно улучшают качество жизни онкологических больных и повышают выживаемость [2, 5–8]. Насильственно разрывая патологическую сосудистую сеть, сформированную опухолевым узлом в головном мозге, мы разрушаем механизм усугубления отека головного мозга, что само по себе приносит больному значительное облегчение. В отсроченном периоде операции освобождаются от избыточной жидкости области головного мозга, ответственные за моторику, и к больному возвращается утраченное движение. Медикаментами или радиотерапией (в том числе радиохирургией) столь скорого избавления от неврологического дефицита, обусловленного отеком головного мозга, достичь, как правило, не удается. В данном случае хирургия имеет неоспоримые преимущества [5–7, 9, 10]. Безусловно, при оценке показаний к хирургическому вмешательству необходимо дифференцированно подходить к каждому больному, оценивая не только рентгенологические и неврологические симптомы, но общее состояние больного и сопутствующую патологию [10].

Читайте также:  Часто задаваемые вопросы о псориазе – NEO-Сlinic Тюмень

К сожалению, немало больных направляются к нейрохирургам в терминальных стадиях заболевания, с множественными висцеральными метастазами или в состоянии декомпенсации сердечно-сосудистой, почечной или печеночной недостаточности, когда хирургия бессильна изменить положение [2]. Подобные несвоевременные обращения дискредитируют метод и создают предпосылки для неадекватного применения прочих методов.

С целью показать возможности использования нейрохирургических технологий мы хотим привести следующий пример.

Больная С., 24 года, поступила в хирургическое отделение №4 Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН с жалобами на периодическую диффузную головную боль, сонливость, ухудшение памяти, слабость в руках и ногах. При поступлении 25.01.05 больная не смогла самостоятельно рассказать о себе из-за мнестических нарушений, и анамнез был собран со слов матери.

Заболела с июня 2003 г., когда невус на коже височной области быстро увеличился в размерах и стал причинять боль и зуд. В дерматологическом центе по месту жительства с помощью лазерной технологии невус удалили, однако гистологическое исследование не было проведено. Через 2 мес больная самостоятельно обнаружила справа на шее плотное шаровидное образование, но к врачу не обращалась. В мае 2004 г. после обследования в областном онкологическом диспансере были выявлены метастазы меланомы в шейных лимфатических узлах справа, по поводу чего была произведена операция Крайля, затем – 6 курсов полихимиотерапии. Гистологическое заключение: эпителиоподобная меланома, толщина 7 мм, IV степень инвазии по Кларку.

В середине декабря 2004 г. появилась общемозговая симптоматика в виде головной боли, рвоты, общей слабости и ощущения давления на глаза. Больная была направлена к неврологу с подозрением на метастатическое поражение головного мозга. На магнитно-резонансной томограмме (МРТ) головного мозга с контрастным усилением 14.01.05. были выявлены два опухолевых узла в левом полушарии мозга, расположенные субкортикально, один в лобной доле, другой в полюсе затылочной доли, которые были окружены обширной зоной перифокального отека (рис. 1). Под наблюдением поликлиники РОНЦ больная находилась с декабря 2004 г., при осмотре дополнительных экстракраниальных метастазов не выявлено (были проведены компьютерная томография – КТ – грудной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов, радиоизотопное исследование костей скелета). Офтальмологом выявлен осложненный застойный отек дисков зрительных нервов с обеих сторон. После совместного консилиума с радиологом и химиотерапевтом больная была госпитализирована в отделение хирургии опухолей головы и шеи для оперативного лечения. При осмотре рубец после удаления невуса в правой височной области был почти не заметен. После операции Крайля справа сформировался келоидный рубец.

В неврологическом статусе на фоне ясного сознания преобладали интеллектуально-мнестические нарушения. Гомонимная гемианопсия. Лицо оставалось асимметричным за счет опущения правого угла рта, не исключено, что причиной явилась послеоперационная деформация. Явных парезов в конечностях не определялось, но во время исследования больная быстро истощалась. Голени гипотрофичны. Сухожильные рефлексы с конечностей симметрично оживлены. Оценка активности по шкале Карновского до операции – 60 баллов.

После предоперационного обследования и подготовки с информированного согласия больной 07.02.05 выполнено одномоментное удаление обоих метастазов из левого полушария головного мозга.

Рис. 1. Больная С. МРТ головного мозга.

б – Т1-взвешенное изображение,стрелкой указан метастаз в левой затылочной доле, окруженный значительным перифокальным отеком.


Рис. 2. Удаление метастаза из затылочной доли.

а – твердая мозговая
оболочка рассечена единым узлом;
между поперечным и
верхним сагиттальным
синусами, откинута.
Опухоль выходит на поверхность коры затылочной доли;
б – выделение опухоли в – макропрепарат.


Рис. 3. Удаление метастаза из лобной доли.

а – удаления опухоли единым узлом; б – макропрепарат.


Рис. 4. Послеоперационные КТ головного мозга.

Признаков наличия опухоли и накопления контрастного вещества не отмечается.

Первый этап, удаление метастаза из затылочной области, выполняли в положении больной полусидя, согнув голову вперед. После широкого дугообразного вскрытия твердой мозговой оболочки (от верхнего сагиттального синуса к левому поперечному синусу) в затылочной области сразу обнаружился выходящий на поверхность коры затылочной доли задний полюс бордово-коричневой опухоли, выполняющей весь серпонаметный угол. Опухоль была удалена единым узлом за счет деструкции и аспирации мозговой ткани, отступив от видимой границы опухоли примерно 0,5–1 см, размер опухоли составил 7ґ6ґ5 см (рис. 2). После ушивания кожи больную перевели из положения полусидя в положение лежа на спине с поворотом головы вправо и приступили к удалению метастаза из лобной области. Собственно опухоль располагалась на глубине примерно 0,5 см, но навигация не была осложнена, поскольку в проекции опухоли кора имела желтоватый оттенок и была гиповаскуляризирована. После рассечения коры головного мозга была обнаружена бордово-коричневая опухоль, которая также была удалена единым узлом. Размер опухоли составил 1ґ1ґ2 см (рис. 3).

Течение раннего послеоперационного периода было удовлетворительное, кожные швы были сняты на 8-е сутки. После операции у больной нормализовался уровень бодрствования, регрессировали имевшиеся ранее интеллектуально-мнестические нарушения, она стала активна: самостоятельно вставала, ходила, без труда себя обслуживала (80 баллов по шкале Карновского). Офтальмолог при повторном осмотре отметил явную положительную динамику. Дексаметазон отменен. При контрольной КТ головного мозга 01.03.05 с контрастным усилением (рис. 4) в ложе удаленных опухолей отмечается формирование ликворных кист, данных об остаточной опухоли или рецидиве в веществе головного мозга нет. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторный курс радиотерапии на головной мозг по месту жительства.

Таким образом, у больной после операции достигнута ремиссия и значительно улучшилось качество жизни. С помощью операции была устранена угроза внезапной смерти от вклинения мозга и, соответственно, продлена жизнь больной, чего на тот момент нельзя было достичь иными способами.

1. Онкологическим больным, страдающим заболеваниями, которые метастазируют в головной мозг, как правило, целесообразно проводить скрининговое обследование – КТ головного мозга с обязательным контрастным усилением, потому что только этот способ повышает чувствительность исследований.

2. При последующем появлении общемозговой и очаговой симптоматики важно проводить МРТ-исследования.

3. В случае обнаружения метастазов в головном мозге следует обязательно показывать больных офтальмологу и нейрохирургу.

4. Нейрохирургическое вмешательство по поводу метастазов злокачественных опухолей значительно улучшает качество жизни и увеличивает выживаемость онкологических больных. Хирургическое вмешательство – обязательный начальный этап в комплексном лечении подобных больных.

5. Многочисленность метастазов в головном мозге и дополнительные экстракраниальные метастазы не являются абсолютным противопоказанием для оперативного лечения, особенно в случае выраженного отека головного мозга.

6. При решении вопроса об операции следует дифференцированно подходить к каждому больному, оценивая не только рентгенологические и неврологические симптомы, но и общее состояние больного и сопутствующую патологию.

    1. Войнаревич А.О. Метастатическое поражение центральной нервной системы у онкологических больных (клиника, диагностика, корригирующая терапия). Дис. … д-ра мед. наук. М., 1990.
    2. Щиголев Ю.С. Комплексное лечение метастазов злокачественных опухолей в головной мозг (хирургические аспекты). Дис. … д-ра мед. наук. М., 1996.
    3. Douglas JG, Margolin K. The treatment of brain metastases from malignant melanoma. Semin Oncol 2002; 29: 518–24.
    4. Herfarth KK, Izwekowa O, Thilmann C et al. Linac-based radiosurgery of cerebral melanoma metastases. Analysis of 122 metastases treated in 64 patients. Strahlent Onkol 2003; 179: 366–71.
    5. Soffietti R, Ruda R, Mutani R. Management of brain metastases. J Neurology 2002; 249: 1357–69.
    6. Sampson JH, Carter JHJr, Friedman AH, Seigler HF. Demographics, prognosis, and therapy in 702 patients with brain metastases from malignant melanoma. J Neurosurgery 1998; 88: 11–20.
    7. Wronski M, Arbit E. Surgical treatment of brain metastases from melanoma: a retrospective study of 91 patients. J Neurosurgery 2000; 93: 9–18.
    8. Zacest AC, Besser M, Stevens G et al. Surgical management of cerebral metastases from melanoma: outcome in 147 patients treated at a single institution over two decades. J Neurosurgery 2002; 96: 552–8.
    9. Brega K, Robinson WA, Winston K. Wittenberg W. Surgical treatment of brain metastases in malignant melanoma. Cancer 1990; 66: 2105–10.
    10. Meyer T, Merkel S, Goehl J, Hohenberger W. Surgical therapy for distant metastases of malignant melanoma. Cancer 2000; 89: 1983–91.

Поделиться |

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

Ссылка на основную публикацию
УЗИ показало мальчика,а родилась девочка,почему сказали
На втором скрининге говорят пол ребенка Одним из важных диагностических исследований середины беременности является скрининг 2 триместра. Этот комплекс помогает...
Удаление жировика на голове к какому врачу обратиться
Удаление липомы: обзор, преимущества, ожидаемые результаты Липомы – медленно растущие опухоли, которые развиваются в подкожных тканях. В клинику на удаление...
Удаление зубного камня в Москве, цена снятия зубного камня
Снятие зубного камня ультразвуком: цены, отзывы Из этой статьи Вы узнаете: как убрать зубной камень ультразвуком, плюсы и минусы методики,...
УЗИ почек подготовка к исследованию у женщин и мужчин, что нельзя есть и пить и что взять с собой на
Как подготовиться к УЗИ почек: рекомендации, диета, питьевой режим Ультразвуковое исследование — широко распространенный метод диагностики заболеваний мочевыводящей системы. Его...
Adblock detector