Ведение осложненной беременности

Ведение осложненной беременности

Беременность высокого риска – это беременность, которая протекает с высоким риском развития осложнений.

Факторы риска

  • Возраст пациентки (старше 35 лет).
  • Сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, аутоиммунные заболевания).
  • Эндокринные расстройства (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы).
  • Отягощенный акушерский анамнез (развитие осложнений в предыдущих беременностях).

Снизить вероятность развития осложнений зачастую возможно на этапе подготовки к беременности. Если беременность уже наступила, можно прогнозировать риски с помощью УЗ-контроля и лабораторных исследований.

Выявление группы риска позволяет проводить профилактические мероприятия, снижающие вероятность развития осложнений, на максимально ранних сроках выявлять уже имеющиеся осложнения и контролировать их дальнейшее развитие.

В первой половине беременности можно прогнозировать развитие самого грозного акушерского осложнения – преэклампсии.

Преэклампсия (ПЭ) – это осложнение беременности, которое развивается после 20 недель и проявляется повышением артериального давления и выявлением белка в моче.

Факторы развития преэклампсии

  • ПЭ в предыдущей беременности.
  • Возраст старше 40 лет.
  • ПЭ в анамнезе у матери и у сестры.
  • Первая беременность.
  • Многоплодная беременность.
  • Интервал между беременностями ≥10 лет.
  • Сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет, заболевания почек, тромбофилия, болезни соединительной ткани, ожирение).

Не всегда повышение артериального давления является признаком ПЭ. Это может быть проявлением хронической артериальной гипертензии (существовавшей до наступления беременности) или гестационной АГ (повышение АД после 20-ти недель беременности, но без протеинурии и проходящей через 12 недель после родов). Протеинурия – это выявление в анализе мочи белка.

В настоящее время разработаны профилактические мероприятия, эффективные в группах риска по развитию ПЭ:

  • низкие дозы аспирина (75 мг в день) с 12 недель беременности;
  • при низком потреблении кальция (

Особенности анамнеза, течения беременности и родов у женщин с преэклампсией

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск

Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения гипертензивные нарушения регистрируются у 10% беременных и являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире [19]. В Российской Федерации преэклампсия (ПЭ) в структуре причин материнской смертности занимает 3-4 место [2].

ПЭ увеличивает риск преждевременных родов, отслойки плаценты, плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода и его антенатальной гибели, акушерских кровотечений [2, 5, 13]. Отдаленный прогноз женщин, перенесших ПЭ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, хронической артериальной гипертензии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов [9, 12, 20]. Дети от матерей с ПЭ страдают различными метаболическими, гормональными и сердечно-сосудистыми заболеваниями [2, 14].

Фундаментальные исследования показали, что ПЭ ассоциируется с эндотелиальной дисфункцией, дисбалансом ангиогенных и антиангиогенных факторов, системным воспалительным ответом и метаболическими нарушениями. Пусковым моментом этих патологических процессов считается неполноценная инвазия трофобласта [4, 13]. Нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ [4, 15].

Единственным методом лечения ПЭ остается своевременное родоразрешение [2], поэтому наиболее актуальным направлением в современном акушерстве является поиск ранних эффективных предикторов развития ПЭ и ее профилактика [3, 16]. Основной задачей предиктивной медицины является прогнозирование заболевания у конкретного человека в зависимости от индивидуальных особенностей его генома. Это позволяет принять превентивные меры, от коррекции образа жизни до специфической терапии, для уменьшения риска возникновения данного заболевания или снижения тяжести его протекания [7]. Поэтому выявление возможных факторов риска развития ПЭ и нарастания ее тяжести представляют несомненный клинический интерес, но это невозможно без изучения тех многообразных изменений, которые происходят в организме матери и плода во время беременности.

Целью настоящего исследования является выявление особенностей анамнеза, структуры соматической и акушерско-гинекологической патологии, течения беременности и родов у женщин с преэклампсией.

Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование (сплошная выборка) 98 историй родов женщин, родоразрешенных в родильном доме Клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета в 2014 г. Критериями исключения из исследования явились онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез, тяжелая соматическая патология, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания. Изучены особенности социального, соматическогои акушерско-гинекологического анамнеза, структуры патологии, течения беременности и исходы родов.

Все женщины в зависимости от наличия/отсутствия ПЭ и степени ее тяжести [2], что явилось критерием включения в группы, разделены на три группы: 1-я группа (контрольная) — 35 женщин, течение беременности которых не осложнилось развитием ПЭ; 2-я группа — 34 беременных с умеренной ПЭ; 3-я группа — 29 пациенток с тяжелой ПЭ. Средний возраст женщин 1-й группы составил 26,5±0,8 лет, 2-й — 29,8±0,8 лет, 3-й — 30,5±1,1 лет.

Всем пациенткам с ПЭ проводилась терапия согласно федеральным клиническим рекомендациям [2], которая включала профилактику судорожной активности с использованием магния сульфата, антигипертензивную терапию, профилактику респираторного дистресс-синдрома новорожденного на сроке до 34 недель беременности.

Всем пациенткам были рассчитаны показатели индекса массы тела (ИМТ) — масса тела, кг / (длина тела, м) 2 ; среднего артериального давления (АДср) — (систолическое артериальное давление (САД) + диастолическое артериальное давление (ДАД) × 2)/3. В норме среднее АД составляет 80-95 мм рт.ст. [2].

Ультразвуковое исследование и оценка допплерометрических параметров кровотока фетоплацентарного комплекса, проводились на диагностических ультразвуковых системах М5 (Mindrai, КНР), «SonoacePico» и «Sonoace 8800» (Medison, Южная Корея). В зависимости от степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и синдрома задержки развития плода (СЗРП) выделены компенсированная (нарушение маточно-плацентарного кровотока (НМПК) 1 степени и/или СЗРП 1 степени), субкомпенсированная (НМПК 2 степени и/или СЗРП 2 степени), декомпенсированная (НМПК 3 степени и/или СЗРП 3 степени) формы хронической плацентарной недостаточности (ХПН).

Все статистические расчеты были выполнены с помощью пакетов программ: SPSS 12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof. Для оценки различий между группами обследуемых использовались критерии Манна-Уитни, χ 2 , отношение правдоподобия (ОПр), линейно-линейная связь (ЛЛС) при уровне значимости критерия 0,05. Дополнительно с целью построение прогностической модели развития ПЭ использован дискриминантный анализ и дополнительно пошаговый метод с определением дискриминирующих функций.

Результаты исследования и их обсуждение. Согласно данным ряда авторов низкий социально-экономический статус ассоциирован с хроническими заболеваниями [3]. В результате нашего исследования установлено, что частота встречаемости высшего образования достоверно выше (χ² Пирсона р=0,049; ОПр р=0,046; ЛЛС р=0,015) у женщин контрольной группы (71,4%), чем у пациенток с умеренной и тяжелой ПЭ (52,9% и 41,4% соответственно). По таким показателям как профессиональная принадлежность и семейное положение мы достоверных отличий не выявили (большинство женщин из каждой группы официально состояли в браке и являлись работниками умственного труда, реже встречались домохозяйки и представители рабочих профессий). Табакокурение среди беременных контрольной группы (25,7%), женщин с ПЭ умеренной (36%) и тяжелой (33,3%) встречалось одинаково часто.

Согласно данным литературы метаболический синдром в настоящее время рассматривается как фактор риска ПЭ. Основной вклад вносят центральное ожирение и артериальная гипертензия [1, 11]. Индекс массы тела используется как предиктор ПЭ [3]. При исследовании антропометрических показателей пациенток отмечена тенденция к увеличению показателей исходного веса (1-я группа — 58,46±1,66 кг, 2-я группа — 76,59±3,58 кг, 3-я группа — 67,24±3,22 кг) и ИМТ (1-я группа — 21,49±0,54 кг/м², 2-я группа — 28,50±1,11 кг/м², 3-я группа — 25,21±1,04 кг/м²) у беременных с ПЭ (критерий Манна-Уитни р1-2 2 р 2 р=0,009; ОПр р=0,01; ЛЛС р=0,01). Согласно данным современной литературы, риск развития ПЭ при наличии у женщины с хронической артериальной гипертензией увеличивается до 25% [1]. Ожирение связано с инсулинорезистентностью и дислипидемией, что также предрасполагает к развитию ПЭ [11]. У женщин с ожирением жировая ткань продуцирует широкий спектр гормонов и медиаторов, участвующих в регуляции процессов коагуляции, воспаления, влияющих на состояние эндотелия, что обуславливает благоприятный фон для развития эндотелиальной дисфункции, имеющей ключевое значение в генезе ПЭ [10, 11].

Согласно результатам нашего исследования, акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у 7 (20,0%) женщин контрольной группы, 22 (64,7%) — 2-й группы и 20 (69,0%) — 3-й группы (χ 2 р 2 р=0,012; ОПр р=0,002; ЛЛС р=0,004), а у пациенток с тяжелой ПЭ также преждевременными родами (1-я группа 0; 2-я группа 2,9%; 3-я группа — 20,7%; χ 2 Пирсона р=0,013; ОПр р=0,021; ЛЛС р=0,012). При изучении паритета установлено, что у женщин с умеренной ПЭ преобладали повторнобеременные первородящие женщины. В анамнезе пациенток с ПЭ статистически значимо чаще встречались искусственные аборты (1-я группа 0; 2-я группа 2,9%; 3-я группа — 20,7%; χ 2 р=0,009; ОПр р=0,01; ЛЛС р=0,01).

Гинекологические заболевания достоверно чаще встречались в анамнезе пациенток с ПЭ в сравнении с группой контроля (табл. 1).

Таблица 1. Структура гинекологической патологии у женщин клинических и контрольной групп, n (%)

В структуре данной патологии следует выделить хроническую маточную инфекцию, миому матки, бесплодие. Обращает на себя внимание, что у женщин с тяжелой ПЭ бесплодие различного генеза регистрировалось в 2 раза чаще, чем у беременных с умеренной ПЭ.

Только в 3-й группе были выявлены индуцированные вспомогательными репродуктивными технологиями экстракорпоральным оплодотворением (ВРТ ЭКО) настоящие беременности (20,4%). В связи с высокой частотой использования ВРТ в группе пациенток с тяжелой ПЭ многоплодная беременность также достоверно чаще (χ 2 р=0,010; ОПр р=0,009; ЛЛС р=0,005) встречалась среди этих женщин (17,2%) по сравнению с беременными 2-й (2,9%) и 3-й групп (0%). Действительно, по данным мультицентровых исследований, одними из факторов риска ПЭ считаются многоплодная беременность (избыток ворсин хориона), а также наступление беременности с помощью современных репродуктивных технологий (ЭКО, донация клеток, стимуляция овуляции) [3, 18].

В первом триместре гестации выявлено, что частота регистрации анемии легкой степени у пациенток 2-й (23,5%) и 3-й групп (31,0%) была достоверно выше (χ 2 р=0,029; ОПр р=0,018; ЛЛС р=0,01), чем в контрольной группе (5,7%). Кроме того, у женщин, течение беременности которых в последующем осложнилось умеренной ПЭ, угрожающий самопроизвольный аборт выявлялся в 2 раза чаще (32,4%) в сравнении с беременными других групп.

Во втором триместре клиника тяжелой ПЭ с развитием декомпенсированной ХПН с НМПК 3 степении нарушением функции печени была диагностирована у 3 (10,3%) пациенток. Из них у двух женщин зафиксирована антенатальная гибель плода. Согласно данным литературы, морфологическим субстратом ХПН при ПЭ являются нарушения инвазии трофобласта в спиральные артерии миометрия, вследствие чего маточные артерии не обеспечивают адекватный приток крови к плоду, развивается хроническая ишемия плаценты, которая прогрессирует по мере увеличения срока беременности [8, 15, 17]. Действительно, обращает на себя внимание высокая частота ХПН у беременных с умеренной и тяжелой ПЭ (20,6% и 31,0% соответственно) в сравнении с группой контроля (2,9%, χ 2 р=0,01; ОПр р=0,004; ЛЛС р=0,003), причем только при тяжелой ПЭ зарегистрированы (10,3%) случаи декомпенсированной ХПН. Кроме того, в структуре патологии у женщин 2-й и 3-й групп статистически значимо чаще, чем в контрольной группе, выявлялась угроза прерывания беременности (11,4%; 20,6%; 31,0% соответственно; ЛЛС р=0,049), отеки беременных (0%; 8,8%; 13,8% соответственно; ОПр р=0,032; ЛЛС р=0,032) и анемия (25,7%; 41,2%; 65,5% соответственно; χ 2 р=0,006; ОПр р=0,005; ЛЛС р=0,002).

Все случаи умеренной ПЭ и 26 случаев тяжелой ПЭ зарегистрированы в третьем триместре беременности. В сравнении с группой контроля отмечена высокая частота ХПН у женщин с умеренной и тяжелой ПЭ (5,9%; 50,0%; 73,1% соответственно; χ 2 р 2 р 2 р 2 р=0,028; ОПр р=0,01; ЛЛС р=0,008) в сравнении с контрольной группой встречалась угроза невынашивания беременности.

В табл. 2 представлены диагностические критерии тяжелой ПЭ [3] и частота их встречаемости у пациенток, участвовавших в нашем исследовании.

Наиболее часто отмечались тяжелая артериальная гипертензия, которая сохранялась на фоне проводимой терапии, неврологическая симптоматика, нарушение функции печени и почек. По данным литературы, основными симптомами тяжелой ПЭ, являются головная боль (82-87%), зрительные расстройства (44%), артериальная гипертензия в (77%), протеинурия (55%), отеки (49%), абдоминальная боль (9%) [2, 6].

В настоящее время с целью предикторов ПЭ в ранние сроки беременностикак дополнение к анамнестическим данным используется такой показатель, как среднее АД [2]. Мы решили изучить динамику данного показателя во время беременности в каждой из групп (табл. 3).

Таблица 3. Динамика среднего АД по триместрам беременности, M±m

Начиная с I триместра беременности уровень среднего АД был достоверно выше у женщин клинических групп. Перед родоразрешением уровень АД у женщин с тяжелой ПЭ превышал аналогичный показатель 2-й группы.

При нарастании тяжести ПЭ отмечается снижение сроков родоразрешения, веса и роста новорожденного, оценки по шкале Апгар, увеличение кровопотери в связи с ростом частоты оперативного родоразрешения, увеличение длительности интенсивной терапии. Это подтверждают результаты нашего исследования. В табл. 4 указаны особенности течения родов у женщин, которые участвовали в нашем исследовании.

Таблица 4. Особенности течения родов у женщин клинических и контрольной групп, n (%)

Самопроизвольные роды произошли у 77,1% женщин 1-й группы и 38,2% — 2-й, в 3-й группе все пациентки были родоразрешены путем операции кесарево сечение. Частота оперативного родоразрешения у беременных с умеренной и тяжелой ПЭ оказалась достоверно выше, чем у женщин контрольной группы. Число экстренных операций также преобладало у беременных с ПЭ, частота оказалась наибольшей при тяжелой ПЭ (100%). Основным показанием к операции кесарево сечение в 3-й группе стала тяжелая ПЭ, а во 2-й группе при плановом родоразрешении — сочетание ПЭ с субкомпенсированной плацентарной недостаточностью, при экстренном — острая гипоксия плода. В контрольной группе основной причиной оперативных родов являлись сочетанные показания. При сравнительном анализе сроков родоразрешения установлено, что частота преждевременных родов оказалась выше у пациенток с тяжелой ПЭ в сравнении с другими группами (таблица 4). Кроме того, очень ранние и ранние преждевременные роды встречались только в группе женщинс тяжелой ПЭ.

Объем кровопотери в родах и во время операции кесарева сечения у всех исследуемых женщин соответствовал нормативному показателю в зависимости от варианта родоразрешения. Для пациенток 2-й и 3-й клинических групп средний объем кровопотери в родах составил: 397,06±20,89 мл и 493,10±33,63 мл соответственно; контрольной группы — 197,14±5,40 мл (критерий Манна-Уитни р1-2

ОГА: что это такое, какова расшифровка, что означает при беременности?

Ответственность за жизнь еще не рожденного ребенка ложится на плечи женщины еще задолго до того, как она забеременеет. Девять месяцев вынашивания испытывают на прочность не только ее организм, но и характер. Зачастую ей приходится, как в знаменитой молитве, смириться с тем то, что невозможно изменить, и проявить волю, в тех вопросах, которые зависят только от нее. Знакомство с перинатальными терминами – первый шаг на пути эффективного взаимодействия с врачами.

Что такое ОАА и ОГА?

Аббревиатуры ОАА, ОГА, и ОАГА могут появиться в медицинской карте пациентки после первого визита к врачу или после диагностических процедур. Они отражают особенности анамнеза – предыстории беременности. Буквенные индексы в сжатом виде отражают риски, которые могут возникнуть во время беременности, акушер адресует их своим коллегам, врачам, чтобы те могли ориентироваться во время диагностических и терапевтических действий.

История болезни может характеризоваться следующими терминами: Отягощенный акушерский анамнез (ОАА), Отягощенный гинекологический анамнез (ОАА), Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА), или теми же аббревиатурами с добавлением буквы К в начале, что означает “крайне” и усиливает значение термина. Лингвистическая расшифровка дает лишь наводку на смысл, важно разобраться для чего введена такая классификация и какую функциональную нагрузку несет сам анамнез в комплексе медицинских мероприятий, сопровождающих вынашивание плода и этап родовой деятельности.

Врачебная помощь при беременности заключается не только в устранении возникающих проблем, но и в профессиональном прогнозировании, которое невозможно провести без четкой и детальной картины прошлого пациентки. Плановые осмотры констатируют состояние здоровья плода и матери на данный момент. Без информации о потенциальных рисках, их придется проводить вслепую, что может привести к упущениям и ошибкам.

Что включают в себя эти термины?

Отягощенный акушерский анамнез (ОАА) основан на наличии в истории пациентки:

  • самопроизвольного выкидыша;
  • искусственного прерывания беременности;
  • преждевременных родов;
  • аномалий плаценты;
  • замирания плода, мертворождения;
  • родов с осложнениями: кровотечение, раннее излитие околоплодных плод, гипоксия плода, слабость родовой деятельности или стремительные роды, разрывы и т. п;
  • мероприятий по сохранению беременности;
  • оперативного вмешательства во время вынашивания и родов;
  • врожденных пороков у детей.

Отягощенный гинекологический анамнез (ОГА) основан на наличии:

  • нарушений менструальной функции;
  • инфекционных, воспалительных и опухолевых поражений влагалища, матки, шейки, труб и яичников;
  • патологий в строении репродуктивных органов.

При констатации проблем в обеих группах, состояние беременной может характеризоваться смешанным индексом – ОАГА. Еще одна категория – Отягощенный соматический анамнез (ОСА). Это общая характеристика для обозначения хронических заболеваний и патологий органов сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и нервной систем организма.

Какие исследования необходимо пройти женщине с данным диагнозом?

Корректно сформулированный анамнез является руководством к действиям, исследовательским, профилактическим и лечебным, которые сводят к минимуму осложнения беременности. Отягощенный анамнез предполагает повышенное внимание к обязательным плановым осмотрам, назначение направленных диагностических процедур и мер профилактики, а также терапии, в том числе медикаментозной, которая назначается после оценки рисков для плода и здоровья матери.

Проводятся целевые лабораторные и аппаратные исследования для выявления инфекций и воспалительных процессов, с учетом того, что они могут протекать без выраженных симптомов. Возможно назначение детальных гормональных анализов и последующая коррекция гормонального фона. При наличии хронических патологий, таких как заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, пороки сердца, в сотрудничестве с врачами узкой специализации определяется методика поддерживающих и лечебных мероприятий, которые будут способствовать нормальному течению беременности.

Какие меры нужно предпринять?

Наличие проблем в прошлом создает необходимость планирования беременности – прохождения этапа диагностики и лечения до того, как произошло зачатие. Женщины, которые борются с бесплодием проходят через этот этап автоматически, и во многих случаях оказываются в более выгодном положении, чем те, кто рискнул забеременеть без предварительного посещения врачебного кабинета.

Можно понять, почему женщины хотят стереть из памяти трагические осложнения прошлых беременностей и найти утешение в следующей попытке, но способность к деторождению не ограничивается зачатием. Влияние факторов ОАА и АГА на следующие беременности не стоит недооценивать, так же как и придавать им слишком большое значение. Заблаговременное обращение к врачам может, образно говоря, очистить анамнез и создать наиболее благоприятные стартовые условия для будущего малыша.

Факторы риска, перечисленные в описаниях отягощенной беременности, предполагают раннюю постановку на учет. Иногда суеверный ужас и безразличие приводит к безответственности: во время ответов на вопросы акушера женщины скрывают негативную информацию или преподносят ее с искажениями. Такое отношение чревато врачебными ошибками. Если по какой-то причине пациентка дала неточную информацию, у нее всегда есть возможность дополнить или обоснованно изменить данные анамнеза.

Регулярное прохождение диспансеризации или наблюдение у одного и того же проверенного гинеколога, который ведет подробное документирование, не всегда возможны. Универсальный совет всем женщинам, которые хотят испытать счастье материнства: завести домашний архив, собирая все документы о состоянии своего здоровья, начиная с данных о наследственности и результатов обследований в период достижения половой зрелости. Это поможет восстановить хронологию и дать специализированную информацию врачу, от которого зависит здоровье ребенка.

Если диагноз осложненной беременности уже поставлен, а так бывает в 80% беременностей в РФ, то нужно идти на активное сотрудничество с врачами, выполняя их предписания, и пользуясь свободой получать альтернативное мнение специалистов по любой из возникших проблем. Термин с пугающим названием – это спасательный сигнал, который поможет выносить и родить здорового малыша.

Читайте также:  Боль в области сердца — виды проблем, имеющих такой симптом
Ссылка на основную публикацию
Вегетативная нервная система — АНАТОМИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ФИЗКУЛЬТУРНЫХ КОЛЛЕДЖЕЙ
Вегетативная нервная система Вегетативная нервная система (ВНС) регулирует деятельность всех органов, участвующих в осуществлении растительных функций организма (питание, дыхание, выделение,...
Варикозная болезнь — академическая история болезни
Варикозная болезнь история болезни по хирургии Больной: Тихоновой В.Н., 52 лет. Диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации. Отёчно-болевая форма....
Варикозное расширение вен какой врач лечит, к кому обращаться, описание симптомов и варианты лечения
Ноги вверх! Сергей Васильевич, хочу понять, почему вы выбрали не самую популярную среди медиков специализацию? Обычно студенты мединститутов хотят стать...
Вегетативная нервная система, ее функции и строение
Обзор вегетативной нервной системы (Overview of the Autonomic Nervous System) , MD, College of Medicine, Mayo Clinic 3D модель (0)...
Adblock detector